Questo articolo si concentra specificamente sull'astinenza acuta da alcol e sul delirium tremens. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha sviluppato linee guida per la gestione clinica dei disturbi da uso di alcol e questo articolo si basa su queste.¹²³

See related separate articles Alcolismo e abuso di alcol - riconoscimento e valutazione, Alcolismo e dipendenza da alcol - gestione e Problemi correlati all'alcol.

Epidemiologia⁴

In Inghilterra nel 2022, il 56% degli adulti riferisce di consumare alcol settimanalmente (61% degli uomini e 51% delle donne). Il 32% degli uomini supera la quantità settimanale raccomandata rispetto al 15% delle donne. Il numero medio di unità consumate da tutti gli adulti in Inghilterra a settimana era di 13,3⁵Circa il 20% delle persone nel Regno Unito dichiara di non bere alcolici.⁵

L'uso di alcol è cambiato durante la pandemia di COVID, con i forti bevitori che tendevano a bere di più e i bevitori leggeri che tendevano a bere di meno.²⁶

Alcohol drinking at hazardous, harmful or dependent levels can be characterised as Alcohol Use Disorder (AUD).

• Il 18% degli adulti in Inghilterra beve a livelli pericolosi (punteggio AUDIT di 8+) con l'1,8% che beve a livelli dannosi e lo 0,9% affetto da dipendenza da alcol.

• Gli uomini hanno maggiori probabilità di bere a livelli pericolosi o superiori rispetto alle donne.

• Il consumo di alcol a livelli pericolosi o superiori è diminuito dal 26% nel 2000 al 18% nel 2024.

• Il consumo di alcol a livelli pericolosi è diminuito maggiormente tra le persone di età compresa tra 16 e 24 anni (dal 40% al 18%) ed è diminuito anche tra i 24 e i 44 anni. Il numero di persone che bevevano a livelli pericolosi è rimasto stabile tra i 45 e i 74 anni ed è aumentato tra coloro che hanno più di 75 anni (dal 6% al 10%)

• Avere una condizione comune di salute mentale (depressione o ansia)⁷ is related to increased risks of hazardous drinking. 3% of adults with a common mental health condition drink at harmful levels and 2.3% have probable alcohol dependence, compared with 1.4% and 0.6% of the general population.

• Un maggiore consumo di alcol è riscontrato nei gruppi più svantaggiati; varia anche per regione (più alto nel Nord dell'Inghilterra) e per etnia (più alto tra le persone bianche britanniche).

• I dati non sono chiari sulla prevalenza dei sintomi di astinenza da alcol e del delirium tremens. La maggior parte degli studi suggerisce che fino all'1,8% delle persone con disturbo da uso di alcol sviluppa il delirium tremens quando smette di bere, sebbene altri suggeriscano che fino al 12% possa essere colpito.⁸

• Fino al 50% delle persone con AUD sperimenta alcuni sintomi di astinenza riducendo o interrompendo.⁹

L'astinenza acuta da alcol può essere un problema complesso. Alcuni pazienti non presentano sintomi significativi; altri hanno sintomi lievi di astinenza da alcol e possono essere gestiti nella comunità a seconda della loro valutazione clinica in quel momento; altri ancora presentano sintomi più gravi o una storia di esiti avversi e necessitano di una stretta supervisione ospedaliera.¹⁰

È importante riconoscere che, nel Regno Unito, se l'astinenza da alcol richiede supervisione clinica nella comunità, questa dovrebbe essere fornita dai servizi per l'alcol e le droghe. La medicina generale può offrire consigli su come non ridurre l'alcol in modo brusco o troppo rapido mentre si attende il supporto specialistico e può prescrivere tiamina orale profilattica.²

Non dovrebbero essere prescritti farmaci più specialistici per gestire i sintomi dell'astinenza nella pratica generale.

I problemi associati all'astinenza da alcol possono includere:

• Sintomi di astinenza scomodi, come ansia, tremori, mal di testa, nausea/vomito, diaforesi o palpitazioni.

• Delirium tremens.

• Il Sindrome di Wernicke-Korsakoff.

• Convulsioni.

• Depressione.

• Abuso di polidroghe.

• Disturbi elettrolitici.

• Complicazioni dovute a malattie epatiche associate.

Presentazione

Questo può avvenire in diversi modi:

• Un paziente può presentarsi in astinenza acuta da alcol.

• Un paziente può essere ricoverato in ospedale per un altro motivo e quindi può essere provocata un'astinenza da alcol non pianificata. I disturbi da uso di alcol possono complicare la valutazione e il trattamento di altri problemi medici e psichiatrici.

• Un paziente può presentarsi desiderando astenersi dall'alcol ma essere considerato a rischio di astinenza acuta da alcol.

Sintomi di astinenza da alcol

• I sintomi si manifestano tipicamente circa otto ore dopo una significativa diminuzione dei livelli di alcol nel sangue. Raggiungono il picco intorno alle 72 ore e, entro il giorno 4 o 5, i sintomi di solito migliorano significativamente.¹¹

• Sintomi di astinenza minori (possono comparire 6-12 ore dopo l'interruzione dell'alcol):

  • Insonnia e affaticamento.

  • Tremore.

  • Lieve ansia/sensazione di nervosismo.

  • Irrequietezza/aggressività lieve.

  • Nausea e vomito.

  • Mal di testa.

  • Sudorazione eccessiva.

  • Palpitazioni.

  • Anoressia.

  • Depressione.

  • Desiderio di alcol.

• La allucinosi alcolica si verifica in circa il 2% dei casi di astinenza acuta da alcol (può comparire 12-24 ore dopo l'interruzione dell'alcol):¹¹

  • Includes visual, auditory or tactile allucinazioni.

• Le crisi di astinenza si verificano in fino a un terzo dei casi di astinenza acuta da alcol (possono comparire 24-48 ore dopo l'interruzione dell'alcol):

  • These are generalised crisi tonico-cloniche generalizzate.

• Delirio da astinenza da alcol o 'delirium tremens' (può comparire 48-72 ore dopo l'interruzione dell'alcol).

• NOTA that alcohol withdrawal shows a "kindling" or sensitisation phenomenon, whereby subsequent withdrawal attempts tend to result in increased severity of symptoms, particularly around seizure activities. Repeated alcohol withdrawals lower the seizure threshold and increase the likelihood of seizures.¹¹

Storia

Chiedi riguardo a:

• Quantità di consumo alcolico e durata dell'uso di alcol.

• Tempo dall'ultimo drink.

• Se sono stati tentati precedenti ritiri dall'alcol.

• Storia medica, inclusa la storia psichiatrica.

• Storia dei farmaci (inclusi farmaci prescritti, farmaci d'abuso e eventuali allergie ai farmaci).

• Rete di supporto.

Nota che molti pazienti potrebbero non cercare effettivamente di smettere di bere. Potrebbero avere una malattia intercorrente che impedisce loro di bere o problemi con la disponibilità di alcol.

Trattamento dei sintomi di astinenza da alcol

L'obiettivo del ritiro assistito medicalmente è prevenire complicazioni come convulsioni e delirium tremens, oltre a rendere il ritiro più confortevole per il paziente e fornire un ambiente in cui possano essere introdotti interventi che aiutano a mantenere l'astinenza.

Decidere se il paziente deve essere ricoverato in ospedale

• Precedenti delirium tremens o crisi di astinenza da alcol o presenza di iperattività autonoma o età <18 anni sono tutti associati a un rischio maggiore di sviluppare astinenza acuta da alcol e questi pazienti dovrebbero essere ricoverati. Inoltre, considerare il ricovero se ci sono preoccupazioni per la sicurezza del paziente - ad esempio, vivere da soli o con problemi psichiatrici. I pazienti che hanno fallito la disintossicazione a casa dovrebbero anche essere ricoverati e dovrebbe essere considerato per coloro che hanno altri abusi di sostanze.

• I pazienti con sospetta encefalopatia di Wernicke necessitano di un ricovero urgente per il trattamento con tiamina per via endovenosa.

È sempre necessario il farmaco per la disintossicazione?
Il farmaco potrebbe non essere necessario per la disintossicazione se:

• Un paziente maschio beve <15 unità/giorno o una paziente femmina beve <10 unità/giorno E non riportano alcun sintomo di astinenza recente o consumo recente per prevenire sintomi di astinenza.

• Il paziente non presenta segni o sintomi di astinenza.

È stata anche suggerita una scala per valutare la gravità della sindrome da astinenza da alcol: la scala rivista del Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar).¹¹

Farmaci per l'astinenza acuta da alcol

Benzodiazepine

• Le benzodiazepine sono i farmaci raccomandati per la disintossicazione. Hanno un inizio d'azione più lento e quindi è meno probabile che portino a un uso improprio. Una dose ridotta di clordiazepossido per 5-7 giorni è comunemente utilizzata. Il diazepam è un'alternativa.

• Idealmente, il paziente dovrebbe essere visto quotidianamente dal suo team per l'alcol e il farmaco dovrebbe essere somministrato giornalmente.

• Il benzodiazepine dovrebbe essere interrotto una volta completata la disintossicazione o se il paziente ricade e inizia a bere di nuovo durante la disintossicazione.

• Una revisione del British Medical Journal (BMJ) ha suggerito il seguente regime per la dipendenza da alcol moderata trattata sotto un team per l'alcol o come paziente ricoverato (questo non dovrebbe essere prescritto dalla pratica generale, a meno che non ci sia un accordo e un finanziamento per una gestione condivisa con un team per l'alcol):

  • Giorno 1: 20 mg di clordiazepossido quattro volte al giorno.

  • Giorno 2: 15 mg di clordiazepossido quattro volte al giorno.

  • Giorno 3: 10 mg di clordiazepossido quattro volte al giorno.

  • Giorno 4: 5 mg di clordiazepossido quattro volte al giorno.

  • Giorno 5: 5 mg di clordiazepossido due volte al giorno.

• La dose dipende da fattori come il livello di dipendenza da alcol, sesso, peso e funzione epatica attuale. Dosi più piccole possono essere necessarie per una dipendenza lieve e dosi maggiori per una dipendenza grave. Le persone ad alto rischio di convulsioni o delirium tremens potrebbero aver bisogno di un periodo di trattamento più lungo (massimo due settimane).

• Per la disintossicazione da alcol lieve/moderata in cure secondarie, alcuni ospedali hanno un sistema in cui le dosi regolari ridotte di clordiazepossido non vengono somministrate a causa delle preoccupazioni sugli effetti sedativi. Hanno un sistema di punteggio in cui le infermiere effettuano regolarmente una valutazione e, a seconda del punteggio del paziente, viene somministrata una certa dose di benzodiazepina (di solito diazepam).

Tiamina¹²

• La carenza di tiamina è comune nelle persone dipendenti dall'alcol, a causa della loro dieta povera, della presenza di gastrite che può influenzarne l'assorbimento, e anche del fatto che è un coenzima nel metabolismo dell'alcol.

• La carenza può causare l'encefalopatia di Wernicke, che se non trattata, può portare alla sindrome di Korsakoff.

• La tiamina orale è scarsamente assorbita nei bevitori dipendenti. Per questo motivo, tutti coloro che si sottopongono a disintossicazione nella comunità dovrebbero essere considerati per l'ammissione a un trattamento profilattico con vitamine del complesso B ad alta potenza per via parenterale (Pabrinex®). Tuttavia, a causa del rischio di anafilassi, è necessario che siano disponibili strutture di rianimazione al momento della somministrazione. Il rischio di anafilassi è inferiore se il farmaco viene somministrato per via intramuscolare (IM).

• As prophylactic treatment, 250 mg of thiamine should be given IM or intravenously (IV) once a day for three to five days.

• Se il paziente è sano e ben nutrito e la dipendenza da alcol non è complicata, un'alternativa è la tiamina orale a una dose minima di 300 mg al giorno durante la disintossicazione (somministrata in dosi divise).

• Ongoing prescription of lower doses of thiamine is suggested if there is concern about chronic deficiency after this. NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) recommends that 50 mg daily be taken.

I pazienti potrebbero anche aver bisogno di essere indirizzati ad altre specialità - ad esempio, epatologi, psichiatri.

Questa è un'emergenza medica. È presente uno stato iperadrenenergico. La prevalenza di DT nella popolazione generale è inferiore all'1% e quasi il 2% nei pazienti con dipendenza da alcol.¹⁴

Caratteristiche cliniche

• Il delirium tremens di solito inizia 24-72 ore dopo che il consumo di alcol è stato ridotto o interrotto.

• I sintomi/segni differiscono dai soliti sintomi di astinenza in quanto ci sono segni di alterazione dello stato mentale. Questi possono includere:

  • Allucinazioni (uditive, visive o olfattive).

  • Confusione.

  • Deliri.

  • Agitazione grave.

• Possono verificarsi anche convulsioni.

• L'esame può rivelare segni di abuso cronico di alcol/stimmate di malattia epatica cronica. Ci possono anche essere:

  • Tachicardia.

  • Ipertermia e sudorazione eccessiva.

  • Ipertensione.

  • Tachipnea.

  • Tremore.

  • Midriasi.

  • Atassia.

  • Alterazione dello stato mentale.

  • Collasso cardiovascolare.

Fattori di rischio

• Storia pregressa di delirium tremens.

• Storia pregressa di convulsioni da astinenza da alcol.

• Infezioni o problemi medici coesistenti, inclusi pancreatite o epatite.

• Recenti livelli di assunzione di alcol superiori alla norma.

• Età avanzata.

• Funzione epatica anormale.

• More severe withdrawal symptoms on presentation.

Indagini

Questa è una diagnosi clinica e spesso c'è una storia nota di abuso/dipendenza da alcol.

• Gli esami del sangue possono aiutare a valutare altri problemi medici. Disidratazione e disturbi elettrolitici possono essere presenti. Gli esami possono includere:

  • FBC.

  • LFTs.

  • Coagulazione.

  • Gas nel sangue arterioso (per cercare acidosi metabolica).

  • Glucosio.

  • Livelli di alcol nel sangue.

  • Elettroliti e creatinina.

  • Amilasi.

  • Creatina fosfochinasi (soprattutto se il paziente è stato incosciente per lungo tempo, a causa del rischio di rabdomiolisi).

  • Emocolture (se ci sono preoccupazioni riguardo a un'infezione).

• La radiografia del torace (CXR) dovrebbe essere considerata se ci sono segni di distress respiratorio. La polmonite coesistente è comune. C'è anche la possibilità di aspirazione, specialmente se si è verificata una riduzione della coscienza o convulsioni.

• Una TAC alla testa potrebbe essere necessaria se ci sono convulsioni o se ci sono evidenze di un recente trauma cranico.

• L'ECG può mostrare un'aritmia.

Gestione

• Questo dovrebbe essere in un contesto ospedaliero. Potrebbe essere necessaria la terapia intensiva per i pazienti molto malati.

• Dovrebbe innanzitutto includere la valutazione e la gestione delle 'Vie aeree, Respirazione e Circolazione (ABC)'.

• Qualsiasi ipoglicemia dovrebbe essere trattata.

• Si consiglia la sedazione con benzodiazepine. Diazepam o lorazepam sono preferiti a seconda del regime di trattamento.

• Nei casi refrattari alle benzodiazepine, si potrebbero utilizzare fenobarbital, propofol e dexmedetomidina.^{14 15}

• I pazienti con delirium tremens possono anche avere l'encefalopatia di Wernicke e dovrebbero essere trattati per entrambe le condizioni:

  • Almeno due coppie di fiale di Pabrinex® (500 mg di tiamina) devono essere somministrate per via endovenosa tre volte al giorno per tre giorni.

  • Se il paziente non risponde, il trattamento dovrebbe essere interrotto.

  • Se i segni o i sintomi rispondono al trattamento, continuare con due fiale di Pabrinex® una volta al giorno per cinque giorni o finché continua il miglioramento.

Prognosi

Il tasso di mortalità con riconoscimento e trattamento precoce è inferiore al 5%.¹⁶

• È necessario un attento monitoraggio.

• Consulenza, auto-aiuto e gruppi come Alcolisti Anonimi possono essere utili.

• Drugs can be used in abstinence to help prevention of relapse. These are discussed in the separate Alcolismo e dipendenza da alcol - gestione articolo. Anche in questo caso, dovrebbero essere prescritti dai servizi per l'alcol che hanno le competenze e l'esperienza per gestirli.

• Eventuali problemi medici e psicologici coesistenti dovrebbero essere affrontati.

• Se il consumo problematico di alcol viene identificato precocemente, potrebbe significare che si evitano complicazioni, tra cui l'astinenza grave da alcol e il delirium tremens.

• I pazienti ricoverati in ospedale dovrebbero sempre essere sottoposti a screening per la dipendenza da alcol.

• Ci sono alcune evidenze che una dieta chetogenica riduca i sintomi di astinenza.¹⁷