Percussione dell'ascite

Synonym: paracentesis

Una discussione generale di ascite si trova altrove, incluso la gestione medica.

Cos'è il prelievo di ascite?

Il prelievo di ascite è sinonimo di paracentesi. Descrive una procedura per rimuovere il liquido ascitico dalla cavità peritoneale.

La paracentesi comprende la paracentesi diagnostica, in cui viene prelevato un piccolo volume di ascite esclusivamente a scopo diagnostico (a volte chiamata 'tap ascitico'), e la paracentesi terapeutica, in cui viene rimosso un grande volume di ascite per il controllo dei sintomi (nota anche come paracentesi di grande volume o 'tappo ascitico').

Diagnostico (tramite puntura ascitica o paracentesi)

La paracentesi diagnostica può essere utilizzata per determinare l'eziologia dell'ascite.

È particolarmente utile per escludere la peritonite batterica spontanea (SBP) come causa di un deterioramento acuto nelle persone con cirrosi.

La British Society of Gastroenterology raccomanda di eseguire una paracentesi diagnostica:¹

• In tutti i pazienti con ascite di nuova insorgenza.

• In tutti i pazienti con cirrosi e ascite al momento dell'ammissione in ospedale (urgentemente - per escludere la peritonite batterica spontanea).

• Nei pazienti con ascite e qualsiasi segno suggestivo di SBP come: sanguinamento gastrointestinale; shock, febbre o altri segni di infiammazione sistemica; sintomi gastrointestinali; encefalopatia epatica; o peggioramento della funzione epatica o renale.

• Nei pazienti che ricevono antibiotici per la SBP, 48 ore dopo l'inizio del trattamento, se la risposta agli antibiotici sembra insufficiente o se si sospetta una peritonite batterica secondaria.

Terapeutico (solitamente tramite paracentesi)

Paracentesi di grande volume - solitamente con un drenaggio ascitico - può essere utilizzata per:¹

• Alleviare dispnea o dolore addominale derivante da tense ascites, alongside diuretics.

• Aspirazione di ascite resistente alla terapia diuretica.

La paracentesi diagnostica è generalmente considerata una procedura sicura, con poche controindicazioni.² La paracentesi di grande volume (paracentesi terapeutica) è più invasiva e richiede maggiore cautela.³

Le controindicazioni assolute sono:^{2 4}

• Coagulazione intravascolare disseminata o fibrinolisi clinicamente evidente. (Considerare la somministrazione di piastrine o plasma fresco congelato prima.)

• Un addome acuto.

• Infezione della pelle nel sito di puntura proposto. (Viene consigliato di scegliere un sito diverso.)

Si dovrebbe prestare attenzione nelle seguenti situazioni:

• Gravidanza.

• Grave distensione intestinale (ad esempio, ostruzione o ileo).

• Splenomegalia.

• Distensione della vescica.

• Coagulopatia (INR >2) o piastrinopenia (piastrine < 50).

  • Entrambi sono comuni nei pazienti con cirrosi. La paracentesi diagnostica ha un rischio molto basso di sanguinamento clinicamente significativo, anche se sono presenti.² Potrebbe essere considerata una trasfusione di piastrine o FFP se ci sono preoccupazioni particolari per il rischio di sanguinamento, anche in caso di paracentesi di grande volume.³

Prima di toccare

Prima di toccare ci sono alcune indagini che dovrebbero essere svolte:

• CBC e screening della coagulazione.

• U&E, creatinina e test di funzionalità epatica.

• Ecografia addominale - non sempre è necessaria prima del prelievo. Viene utilizzata per esaminare fegato, pancreas, milza e linfonodi. L'ecografia è un metodo molto sensibile per valutare l'entità dell'ascite e può anche mostrare la patologia causale, come carcinoma ovarico o malattia epatica metastatica.

Dopo il prelievo

Dopo un prelievo diagnostico, potrebbero essere richieste le seguenti indagini.

Microscopia: conta dei globuli bianchi, conta dei globuli rossi, colorazione di Gram

• Un conteggio di neutrofili superiore a 250 cellule/mm³è diagnostico di SBP.

• Il conteggio dei globuli rossi è di solito <1.000 cellule/mm³; livelli più elevati aumentano il sospetto di una neoplasia sottostante - ad esempio, carcinoma epatocellulare.

• Il colorante di Gram del liquido ascitico è di solito negativo nella SBP, dove sono presenti numeri relativamente piccoli di organismi nel liquido ascitico, ma può identificare la peritonite batterica secondaria da un viscer perforato quando si osservano più organismi.² Anche i campioni devono essere inviati per coltura e sensibilità. Questi devono essere inoculati in bottiglie per coltura del sangue appena prelevato il campione. Questo metodo ha quasi il doppio della resa rispetto al campione di liquido ascitico inviato in contenitori sterili.

Test per la tubercolosi

Se si sospetta la tubercolosi, richiedere la colorazione e la coltura di bacilli acido-alcol resistenti.

Le prove di rilascio di interferone-gamma (IGRAs), i livelli di adenosina deaminasi (ADA) e le tecniche diagnostiche PCR possono essere utilizzate anche per diagnosticare la tubercolosi, se disponibili. ⁵

< b>Livelli di albumina o proteine< /b>
Tradizionalmente l'ascite veniva classificata come essudato se i livelli di proteine erano >25 g/L, o come transudato se i livelli di proteine erano <25 g/L. Questo metodo è stato sostituito dal gradiente sierico-ascitico di albumina (SA-AG), che è una misura più accurata.

Amilasi
Questo sarà elevato nell'ascite associata alla pancreatite.

Trigliceridi

Il liquido ascitico di colore lattiginoso suggerisce ascite chiloide. Se presente, i livelli di trigliceridi devono essere misurati. I valori di riferimento variano, ma una concentrazione di trigliceridi nell'ascite di 187 mg/dL (2,13 mmol/L) è stata utilizzata come punto di cut-off sopra il quale è probabile che si tratti di ascite chiloide.⁶

Citologia
Il rendimento è maggiore con campioni di volume più grande (>100 ml), soprattutto quando vengono utilizzate tecniche di concentrazione.

La paracentesi è una procedura relativamente sicura. Le complicanze sono più probabili quando sono presenti altre comorbidità. Attualmente il rischio di complicanze gravi della paracentesi per la cirrosi è stimato essere circa 1 su 100⁷ per complicazioni minori a meno di 1 su 1.000 per eventi maggiori. I rischi includono:

• Sanguinamento significativo.

• Infezione.

• Ipovolemia e ipotensione dopo la rimozione di grandi volumi di ascite (oltre cinque litri).

  • La soluzione di albumina umana dovrebbe essere somministrata quando vengono drenate grandi volumi di ascite, per prevenire questo.

• Lesioni o perforazioni degli organi.

• Perdita di liquido dopo paracentesi.

Paracentesi per alleviare i sintomi è comune, soprattutto in presenza di ascite tesa. L'ascite resistente al trattamento diuretico può essere drenata con paracentesi ripetute e regolari; tuttavia, le persone con ascite refrattaria dovrebbero essere valutate per la compatibilità al trapianto di fegato (l'unico trattamento curativo). Gli shunt portosistemici intraepatici transjugulari (TIPSS) sono un'altra alternativa alla paracentesi ripetuta, in pazienti selezionati con attenzione.¹

La paracentesi viene eseguita in condizioni asettiche, poiché esiste il rischio di introdurre infezioni nella cavità peritoneale. I drenaggi ascitici dovrebbero essere rimossi entro sei ore dall'inserimento, per ridurre il rischio di infezione.³

La paracentesi può essere eseguita in un hospice o in un ambiente ambulatoriale.

• Considera l'uso della guida ecografica quando disponibile. Questo può essere utilizzato per confermare la presenza di ascite e identificare un'area con un volume adeguato di liquido per aspirazione o drenaggio. Le evidenze suggeriscono che riduce il rischio di complicanze, in particolare per la paracentesi di grande volume. L'ecografia può essere utilizzata sia per segnare il sito di inserimento, sia in tempo reale per avanzare l'ago o il catetere sotto guida ecografica diretta.

• Verifica che l'attrezzatura corretta sia stata assemblata:

  • Aghi (25 gauge per infiltrazione, 22 gauge per raccolta di liquidi), siringhe e anestetico locale.

  • Antiseptic skin preparation e teli.

  • Per paracentesi di grande volume: sono disponibili cannule in plastica preconfezionate con guaina - in alternativa, un catetere endovenoso con diametro molto ampio può essere usato; IV tubi e una sacca di drenaggio.

  • Nastro adesivo.

  • Guanti .

• Spiega la procedura al paziente, inclusi i rischi, e ottieni il consenso.

• Posizionare il paziente, di solito in posizione supina. La posizione decubito laterale può essere utilizzata se c'è un piccolo volume di ascite.

• Posizione del rubinetto:
  

  • Individua l'area di rimbombo laterale al muscolo retto dell'addome e spostati di circa 5 cm superiormente e medialmente rispetto alle spine iliache anteriori superiori.

  • Evita i vasi epigastrici inferiori che scorrono lungo il lato del retto dell'addome per anastomizzarsi con i vasi epigastrici superiori che scendono.

  • Evita l'area pelvica, le masse tumorali solide, le vene superficiali prominenti (caput medusae) e le cicatrici (potrebbero avere vasi collaterali nelle vicinanze o intestino aderente sotto).

  • Come sopra, la guida ecografica può essere utile per individuare un sito adatto.

• Utilizzando l'ago da 25G, infiltrare l'anestetico locale nella pelle e nei tessuti sottocutanei. Aspirare mentre si avanza con l'ago. Rimuovere l'ago una volta che l'anestetico locale è stato somministrato.

• Utilizzando l'ago da 22G e una siringa di grandi dimensioni (per un aspirato diagnostico), o il catetere della flebo/il catetere del drenaggio ascitico (per paracentesi di grande volume), inserire il sito di puntura anestetizzato a un angolo perpendicolare alla pelle. Avanzare lentamente l'ago mentre si aspira. Una volta che la punta dell'ago entra nella cavità peritoneale, si dovrebbe percepire una resistenza e il fluido verrà aspirato nella siringa.

  • Per scopi diagnostici, devono essere aspirati 20-50 mL di liquido, quindi rimuovere l'ago.

  • Per la paracentesi di grande volume, la cannula può ora essere fatta avanzare sopra l'ago per posizionarsi nella cavità peritoneale, quindi l'ago viene rimosso e la cannula collegata a un tubo e a una sacca di drenaggio.

• In entrambi i casi, la tecnica a Z è utile per ridurre il rischio di perdita. Dopo aver perforato la pelle, applicare trazione caudalmente sulla pelle prima di avanzare l'ago; ciò significa che il sito di perforazione sulla pelle e il peritoneo non sono più adiacenti quando si rimuove l'ago/tubicino.

• Se è stato posizionato un catetere o un drenaggio per la paracentesi di grande volume:

  • Documenta l'ora in cui il drenaggio dovrebbe essere rimosso (di solito entro sei ore).

  • Prescrivere soluzione di albumina umana secondo le linee guida locali; ad esempio, 100 mL di soluzione di albumina umana al 20% da somministrare per ogni 2,5 L di ascite drenata.

  • Monitorare i segni vitali del paziente; rallentare o interrompere il drenaggio se si sviluppa ipotensione.

Assistenza post-operatoria

• L'ascite può ripresentarsi richiedendo paracentesi ripetute.

• Attenzione alle infezioni intraperitoneali - ad esempio, segni di irritazione peritoneale e febbre.

Il prelievo di 5 litri o più di ascite può provocare disfunzione circolatoria post-paracentesi (PPCD), portando a:

• Sindrome epato-renale e iponatriemia.⁸

• Lesione renale acuta.

• Aumento dell'attività della renina plasmatica.

Le linee guida attuali suggeriscono che l'albumina (come soluzione al 20% o al 25%) dovrebbe essere infusa dopo aver completato una paracentesi di ≥5 L, alla dose di 8 g di albumina per litro di ascite rimosso. Non ci sono prove conclusive che l'albumina o gli espansori plasmatici artificiali prevengano complicazioni o migliorino i risultati.⁹

Cure palliative

La malattia sottostante è un fattore di confusione importante e nella cura terminale, la principale preoccupazione deve essere il comfort del paziente. Nell'ascite maligna, la paracentesi offre sollievo a circa il 90% dei pazienti. Quando è necessaria una drenaggio frequente, può essere lasciato in sede un drenaggio permanente;¹⁰ anche se questo aumenta il rischio di infezione, si osserva una riduzione significativa del carico sintomatico nella maggior parte dei pazienti.

I cateteri a permanenza a lungo termine per il drenaggio ascitico nelle persone con cirrosi sono stati tradizionalmente evitati a causa delle preoccupazioni per le infezioni. I dati preliminari suggeriscono che potrebbero avere un tasso relativamente basso di complicanze infettive, anche se sono necessari ulteriori studi di alta qualità per stabilire sicurezza ed efficacia.¹¹