Premedicazione

Che cos'è la premedicazione?

La premedicazione è la somministrazione di farmaci prima di un trattamento o una procedura. È più comunemente utilizzata prima dell'anestesia per un intervento chirurgico, ma può essere usata anche prima della chemioterapia.

Questo articolo riguarda l'uso della premedicazione per preparare il paziente all'anestesia e per aiutare a fornire condizioni ottimali per l'intervento chirurgico. Le esigenze specifiche dipenderanno dal singolo paziente e dalla procedura. Gli scopi possono includere:¹

• Riduzione dell'ansia e del dolore.

• Promozione dell'amnesia.

• Riduzione delle secrezioni.

• Riduzione del volume e del pH del contenuto gastrico (per evitare Sindrome di Mendelson).

• Riduzione della nausea e del vomito postoperatori.

• Migliorare gli effetti ipnotici dell'anestesia generale.

• Riduzione dei riflessi vagali all'intubazione.

• Indicazioni specifiche - ad esempio, prevenzione di endocardite infettiva con antibiotici.

La premedicazione viene tradizionalmente somministrata per via intramuscolare, ma la via orale è preferita per i bambini e per coloro che hanno disturbi emorragici. La premedicazione viene solitamente somministrata da 20 minuti a tre ore prima dell'operazione. Le creme anestetiche topiche (ad esempio, EMLA®) sono spesso prescritte per i bambini prima della cannulazione.

La pratica della premedicazione è cambiata negli ultimi decenni. L'uso di farmaci fortemente sedativi (ad esempio, morfina e iosciamina) per facilitare un'induzione tranquilla e ridurre la salivazione è stato abbandonato con l'avvento di agenti anestetici moderni per via endovenosa e inalatoria, che hanno molti meno effetti collaterali e un'azione più rapida.² Altri fattori che hanno ridotto l'uso di una premedicazione sedativa includono:

• Aumento dell'uso della chirurgia in day hospital.

• Ammissioni nello stesso giorno - i pazienti spesso non ottengono un letto confermato fino a poco prima dell'intervento chirurgico.

• Modifiche all'elenco chirurgico, rendendo difficile il tempismo della consegna dei farmaci.

La scelta del farmaco o dei farmaci utilizzati per la premedicazione dipende dalla procedura, dal paziente e dalla tecnica anestetica. Alcuni pazienti preferiscono non ricevere premedicazione e i potenziali benefici possono essere superati dai potenziali problemi (eccetto per indicazioni specifiche), specialmente con la chirurgia in day hospital. Una revisione Cochrane non ha trovato evidenze di una differenza nel tempo di dimissione dall'ospedale dopo un intervento chirurgico diurno negli adulti che hanno ricevuto premedicazione ansiolitica.³

Ansia, amnesia e sedazione¹

• Una discussione attenta delle preoccupazioni del paziente è essenziale, inclusa la valutazione pre-operatoria.

• Benzodiazepine sono gli agenti usuali utilizzati poiché forniscono amnesia anterograda, sollievo dall'ansia e leggera sedazione.⁴ Se somministrati per via orale 1-2 ore prima dell'intervento chirurgico, hanno solo un piccolo effetto sulla funzione cardiorespiratoria, ma dosi elevate possono interferire con la velocità e la qualità del recupero. Nei casi di day-care, si preferiscono spesso le benzodiazepine a breve durata d'azione (ad esempio, il temazepam). Il temazepam viene somministrato per via orale. Il lorazepam ha un'azione più lunga ed è efficace per l'amnesia. Anche il midazolam è comunemente usato, sebbene studi recenti suggeriscano un effetto minimo (rispetto al placebo) nei pazienti anziani.⁵ L'uso di diazepam non è raccomandato come premedicazione nei bambini.

• La clonidina (non autorizzata) è anche sempre più utilizzata per la sedazione, per via orale o endovenosa.

• La dexmedetomidina è utilizzata anche come sedativo con proprietà ansiolitiche e analgesiche, e la clonidina e la dexmedetomidina sono considerate alternative efficaci alle benzodiazepine, particolarmente nei bambini.⁶

• Il sollievo dall'ansia e la sedazione possono essere ottenuti anche con oppioidi come morfina, petidina e fentanyl.

Analgesia

I farmaci analgesici somministrati in via preventiva riducono la dose necessaria di agente anestetico e migliorano il comfort del paziente nel periodo postoperatorio immediato. Le opzioni utilizzate includono oppioidi, paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gabapentin.⁷

• Gli NSAID sono comunemente usati, in particolare nella chirurgia diurna, a meno che non ci siano controindicazioni.

• Gli oppioidi sono solitamente gli agenti di scelta in presenza di dolore acuto e severo. In assenza di dolore, alcune persone possono sperimentare intensa disforia. Gli oppioidi causano anche sedazione variabile e depressione cardiorespiratoria. Tutti gli oppioidi possono causare nausea e vomito e questo può superare qualsiasi effetto benefico. Gli oppioidi possono anche precipitare broncospasmo o anafilassi.

• La clonidina somministrata come premedicazione ha dimostrato di ridurre il dolore postoperatorio nei bambini.⁸

• Il sollievo dal dolore pre-operatorio rilevante dipende naturalmente dalla natura della procedura così come da fattori relativi al singolo paziente.
  

Antimuscarinici¹

Questi possono essere utilizzati per asciugare le secrezioni nella bocca e nelle vie aeree, e per aiutare a ridurre la bradicardia e l'ipotensione mediate dal vago. Sono richiesti meno frequentemente rispetto al passato.

• La ioscina ha forti proprietà sedative, amnesiche e antisialagoghe. È un antiemetico moderatamente efficace e potenzia gli oppioidi. L'atropina o la ioscina intramuscolare sono quindi spesso prescritte insieme a un oppioide.

• La ioscina è l'agente più potente disponibile, con il vantaggio aggiuntivo di amnesia e sedazione. Tuttavia, può causare una significativa confusione perioperatoria nei pazienti anziani.

• Gli antisialogoghi (ad es., glicopirrolato per via intramuscolare o IV) sono raramente necessari ma possono essere indicati per l'intubazione fibreottica da sveglio o prima dell'anestesia con ketamina.² Gli antisialogoghi possono causare una spiacevole secchezza delle fauci.

Antiemetici e antiacidi¹

• Gli antiemetici sono utilizzati sia per ridurre gli effetti emetici degli agenti anestetici (antistaminici, butirrofenoni, iosina) sia per migliorare lo svuotamento gastrico (metoclopramide).

• Coloro che presentano un rischio di rigurgito del contenuto gastrico o che si sottopongono a procedure con un'alta incidenza di nausea e vomito dovrebbero ricevere agenti per ridurre l'acidità gastrica. L'uso routinario di antiemetici e agenti per ridurre l'acidità in coloro che non sono a rischio non è raccomandato.⁹

• Un antagonista del recettore H2 può essere utilizzato 1-2 ore prima dell'operazione e/o antiacidi orali non particolati come il citrato di sodio 15-30 minuti prima dell'induzione.

Pediatria

L'obiettivo principale della premedicazione nei bambini è l'ansiolisi, che aiuta a facilitare la separazione dai genitori e l'induzione dell'anestesia.¹⁰ Altri effetti che possono essere ottenuti con la premedicazione (proprio come negli adulti) includono una minore probabilità di aspirazione, minori requisiti totali di anestetico, amnesia, prevenzione dello stress fisiologico, riduzione delle risposte vagali all'intubazione, diminuzione della salivazione e delle secrezioni, antiemetico e analgesia.

Tutti i farmaci utilizzati hanno il potenziale di produrre sedazione e depressione respiratoria e dovrebbero sempre essere somministrati con cautela sotto supervisione e stretto monitoraggio. I mezzi per somministrare ossigeno supplementare, supporto ventilatorio e rianimazione dovrebbero essere prontamente disponibili.