Prescrizione per il paziente anziano

Introduzione¹

Gli anziani richiedono cure e attenzioni particolari nella prescrizione dei farmaci. Gli anziani spesso assumono più farmaci per diverse malattie. Ciò aumenta notevolmente il rischio di interazioni farmacologiche e di reazioni avverse, e può influire sull'aderenza alla terapia. Il rapporto tra benefici e rischi di alcuni medicinali può essere alterato negli anziani. Pertanto, i farmaci devono essere rivisti regolarmente e interrotti quando non sono chiaramente benefici. Valuta sempre i potenziali rischi e benefici di ogni medicinale. Inoltre, in molte situazioni, le misure non farmacologiche possono essere più appropriate.

Negli anziani molto più anziani, le manifestazioni dell'invecchiamento normale possono essere confuse con malattie e portare a prescrizioni inappropriati. Inoltre, la debolezza muscolare legata all'età e la difficoltà nel mantenere l'equilibrio non devono essere confuse con malattie neurologiche. Disturbi come la sensazione di vertigine non associate a ipotensione ortostatica o postprandiale difficilmente traggono beneficio dai farmaci.

I farmaci profilattici potrebbero essere inappropriati se rischiano di complicare il trattamento esistente o di introdurre effetti collaterali inutili, soprattutto negli anziani con prognosi sfavorevole o con uno stato di salute generale precario. Tuttavia, agli anziani non dovrebbe essere negato l'accesso a medicinali che potrebbero aiutarli, come anticoagulanti o antipiastrinici per la fibrillazione atriale, antipertensivi, statine e farmaci per l'osteoporosi.

Quando si prescrive, ogni adulto anziano deve essere considerato individualmente, al di là della sola età. Altre considerazioni devono includere le comorbidità e la fragilità, così come le loro preferenze personali.

criteri STOPP/START

Sono state sviluppate diverse strategie per identificare i pazienti anziani a rischio di effetti indesiderati e per ridurre il rischio di iniziare farmaci suscettibili di causare eventi avversi - ad esempio, lo Strumento di Screening delle Prescrizioni per Anziani (STOPP) e lo Strumento di Screening per Avvisare i Medici sul Trattamento Corretto (START).^{2 3}

I criteri STOPP/START sono criteri basati su evidenze utilizzati per rivedere i regimi farmacologici negli anziani. STOPP (Strumento di Screening delle Prescrizioni Potenzialmente Inappropriate negli Anziani) mira a ridurre l'incidenza di eventi avversi correlati ai farmaci derivanti da prescrizioni potenzialmente inappropriate e polifarmacia. START (Strumento di Screening per Segnalare il Trattamento Corretto) può essere utilizzato per prevenire omissioni di farmaci indicati e appropriati in pazienti anziani con condizioni specifiche.

Forma del medicinale

Gli anziani fragili possono avere difficoltà a deglutire le compresse. Si può sviluppare un'ulcera se rimangono in bocca. Le loro compresse o capsule devono sempre essere assunte con abbastanza liquido e in posizione eretta per evitare la possibilità di ulcere esofagee. Può essere utile discutere con il paziente la possibilità di assumere il farmaco sotto forma di liquido, se disponibile.

Il sistema nervoso degli anziani è più sensibile a molti farmaci comunemente usati, come analgesici oppioidi, benzodiazepine, antipsicotici e farmaci antiparkinsoniani, tutti da usare con cautela. Allo stesso modo, altri organi possono essere più suscettibili agli effetti di farmaci come antipertensivi e FANS.

Le variazioni farmacocinetiche possono aumentare significativamente la concentrazione del farmaco nei tessuti negli anziani, soprattutto nei pazienti debilitati:

• L'effetto più importante dell'età è la riduzione della clearance renale. Molti pazienti anziani quindi eliminano i farmaci lentamente e sono altamente suscettibili ai farmaci nefrotossici. Una malattia acuta può portare a una rapida diminuzione della clearance renale, soprattutto se accompagnata da disidratazione. Un paziente stabilizzato con un farmaco con un margine ristretto tra la dose terapeutica e quella tossica (ad esempio, digossina) può sviluppare rapidamente effetti avversi in seguito a un infarto miocardico o a un'infezione delle vie respiratorie.

• Il metabolismo epatico dei farmaci liposolubili è ridotto negli anziani perché si verifica una diminuzione del volume epatico. Questo è importante per i farmaci con una finestra terapeutica ristretta.

Le reazioni avverse si presentano spesso negli anziani in modo vago e non specifico. La confusione è spesso il sintomo iniziale (causato da quasi tutti i farmaci comunemente usati). Altre manifestazioni comuni sono stitichezza (con antimuscarinici e molti tranquillanti) e ipotensione ortostatica e cadute (con diuretici e molti psicotropi).

Evita la prescrizione sintomatica

Fai attenzione a non prescrivere un farmaco per 'curare' un aspetto normale dell'invecchiamento - ad esempio, un cambiamento nel ciclo sonno/veglia. Quando un paziente anziano presenta nuovi sintomi, è più saggio effettuare una valutazione approfondita e cercare di arrivare a una diagnosi prima di prescrivere. Mascherare i sintomi può compromettere la tua capacità di individuare una malattia in evoluzione. La prescrizione sintomatica nel paziente anziano tende a portare a un ciclo vizioso di polifarmacia, effetti indesiderati e ulteriori prescrizioni per trattare questi nuovi 'sintomi'.

Considera l'effetto dei farmaci non prescritti

Come con i pazienti più giovani, è importante riconoscere che i pazienti potrebbero assumere preparati da banco o complementari che potrebbero interagire con i farmaci prescritti. Un altro fattore da considerare è l'uso di farmaci precedentemente prescritti, o anche di farmaci prescritti per qualcun altro. Cerca di ottenere una storia completa dei farmaci e coinvolgi i membri della famiglia del paziente anziano, se necessario, per avere un quadro reale di ciò che viene effettivamente assunto. Scopri cosa il tuo paziente comprende riguardo ai vari farmaci che sta assumendo, come devono essere assunti e come influiscono su di lui, prima di aggiungere un altro farmaco.

Le ADR possono presentarsi in modi nebulosi e aspecifici negli anziani.

• La confusione può essere causata praticamente da qualsiasi farmaco.

• Stitichezza, vertigini, bocca secca e visione offuscata sono altri effetti collaterali comuni nei pazienti anziani.

• Le cadute sono associate a una prognosi sfavorevole nei pazienti anziani e sono spesso correlate ai farmaci. Una revisione sistematica ha riscontrato un aumento dell'incidenza di cadute negli anziani che assumono benzodiazepine, antidepressivi e antipsicotici. È stato identificato un legame più debole con gli antiepilettici e i farmaci che abbassano la pressione sanguigna.⁴

• Quando si valutano i sintomi in un paziente anziano, considerare i farmaci assunti e chiedersi se potrebbe trattarsi di una malattia iatrogenica.

FANS

• Il sanguinamento gastrointestinale è più comune e ha conseguenze più gravi nei pazienti anziani.

• Gli AINEs possono peggiorare l'insufficienza cardiaca o aggravare la funzione renale compromessa. Questi effetti possono essere più gravi negli anziani.

• È meglio evitarli, se possibile, per un semplice sollievo dal dolore nell'osteoartrite (OA), ecc.; si dovrebbe invece provare con il paracetamolo e, se insufficiente, aggiungere un NSAID a basso dosaggio, con copertura di inibitore della pompa protonica (PPI) o misoprostol, o sostituire con un oppioide a basso dosaggio.

• Per lesioni dei tessuti molli e mal di schiena, prova innanzitutto misure come la riduzione del peso (se obesi), calore, esercizio e l'uso di un bastone.

• Considera terapie complementari come l'agopuntura per aiutare nella gestione del dolore.

• La co-prescrizione di FANS e inibitori dell'ACE negli anziani può essere una ricetta per il disastro; il loro effetto dannoso combinato sulla perfusione e funzione della corteccia renale può portare a un significativo deterioramento renale nel paziente anziano.

Diuretici

• Questa classe di farmaci viene spesso prescritta in modo eccessivo negli anziani e non dovrebbe essere utilizzata per il trattamento cronico dell'edema gravitazionale, dove misure come sollevare le gambe, aumentare la camminata/esercizi alle gambe e le calze a compressione graduata sono spesso sufficienti.

• Qualche giorno di trattamento con diuretici può accelerare la scomparsa dell'edema, ma raramente sarà necessario proseguire con la terapia farmacologica.

• Quando i diuretici sono usati per trattare l'ipertensione o l'insufficienza cardiaca, devono essere rivisti regolarmente, insieme a una valutazione dello stato di idratazione del paziente e delle analisi delle urine e degli elettroliti se necessario.

• La sospensione dei diuretici richiede un monitoraggio attento e la valutazione delle potenziali controindicazioni alla sospensione, ed può essere difficile da attuare. Ad esempio, i pazienti con insufficienza cardiaca ben controllata possono sviluppare sintomi fastidiosi e la pressione sanguigna può aumentare significativamente nei pazienti ipertesi.

Ipnotici

È molto meglio raccogliere una buona anamnesi delle abitudini del sonno di un paziente anziano e suggerire pratiche di igiene del sonno e misure non farmacologiche per superare l'insonnia, piuttosto che prescrivere farmaci, che nella migliore delle ipotesi saranno una soluzione temporanea.

Molti ipnotici con lunga emivita presentano effetti di postumi gravi, tra cui sonnolenza, andatura instabile, linguaggio slargato e confusione. Gli ipnotici con breve emivita possono anche essere un problema e dovrebbero essere usati solo per brevi periodi se strettamente necessario.

I corsi brevi di ipnotici sono occasionalmente utili per affrontare una crisi acuta, ma bisogna fare ogni sforzo per evitare la dipendenza. Le benzodiazepine compromettono l'equilibrio, il che può portare a cadute. Nei pazienti soggetti a cadute o vertigini, evitare di usare questi farmaci a meno che non siano assolutamente necessari.

Digossina

Negli anziani, la dose di mantenimento giornaliera dovrebbe essere di 125 microgrammi. Nei pazienti con insufficienza renale, la dose dovrebbe essere di 62,5 microgrammi. 250 microgrammi al giorno potrebbero causare tossicità.

Farmaci che causano soppressione del midollo osseo

Farmaci come co-trimossazolo e cloramfenicolo dovrebbero essere usati solo se non ci sono alternative adeguate.

Anticoagulanti e farmaci antipiastrinici

• Attenzione a sanguinamenti gastrointestinali e controindicazioni come ulcere peptiche che potrebbero essere avvenute molto tempo fa e essere state dimenticate.

• Anticoagulanti orali:

  • Gli anticoagulanti orali a azione diretta (DOAC) potrebbero richiedere una riduzione della dose negli anziani e un monitoraggio più frequente per garantire che la dose rimanga appropriata.

  • Per la warfarina, prescrivere solo quando i pazienti hanno una piena comprensione del motivo per cui il farmaco viene assunto, dei suoi rischi, del dosaggio e dell'orario corretti ogni giorno e dell'importanza del monitoraggio regolare dell'INR.

Antidepressivi

• Gli antidepressivi triciclici causano comunemente ipotensione ortostatica e confusione nei pazienti anziani; devono essere usati con cautela.

• I farmaci serotonergici usati per la depressione possono causare la sindrome serotoninergica e agitazione nel paziente anziano; questo può essere difficile da distinguere da alcuni dei sintomi della depressione.

Farmaci per il diabete

• Gli ipoglicemizzanti orali a lunga durata d'azione come la clorpropamide e la glibenclamide dovrebbero essere evitati poiché vi è un rischio significativo di ipoglicemia quando questi farmaci vengono usati nei pazienti anziani.

• Considera di allentare il livello target di HbA1c su base individuale e in discussione con gli anziani con diabete di tipo 2, con particolare attenzione:⁵

  • Per le persone più fragili.

  • Se è improbabile che ottengano benefici di riduzione del rischio a lungo termine, ad esempio una riduzione dell'aspettativa di vita.

  • Un controllo stretto della glicemia li metterebbe ad alto rischio in caso di ipoglicemia, ad esempio rischio di caduta o se guidano.

  • Se hanno una ridotta percezione dell'ipoglicemia.

  • Se la gestione intensiva non fosse appropriata, ad esempio se presentano comorbidità significative.

• Considera sempre se un farmaco è effettivamente indicato.

• È una politica sensata prescrivere da una gamma limitata di farmaci e conoscere approfonditamente i loro effetti sugli anziani.

• Il dosaggio dovrebbe generalmente essere notevolmente inferiore rispetto ai pazienti più giovani ed è comune iniziare con circa il 50% della dose adulta. Alcuni farmaci (ad esempio, farmaci antidiabetici a lunga durata d'azione come la glibenclamide) dovrebbero essere evitati del tutto.

• Rivedere regolarmente le prescrizioni ripetute. In molti pazienti potrebbe essere possibile interrompere alcuni farmaci, a condizione che si monitori il progresso clinico. Potrebbe essere necessario ridurre la dose di alcuni farmaci man mano che la funzione renale diminuisce. La formula di Cockcroft e Gault (piuttosto che l'eGFR) è il metodo preferito per stimare la funzione renale negli anziani di 75 anni e oltre.¹

• Gli anziani traggono beneficio da regimi terapeutici semplici. Devono essere prescritti solo farmaci con un'indicazione chiara e, quando possibile, somministrati una o due volte al giorno. In particolare, bisogna evitare regimi che prevedono una serie confusa di intervalli di dosaggio.

• Scrivi istruzioni complete su ogni prescrizione (inclusi i ripetuti) in modo che i contenitori possano essere etichettati correttamente con tutte le indicazioni. Evita imprecisioni come «come indicato». I contenitori a prova di bambino potrebbero essere inadatti.

• Istruisci i pazienti su cosa fare quando finiscono i farmaci e come smaltire quelli che non sono più necessari. Cerca di prescrivere quantità corrispondenti.

Se queste linee guida vengono seguite, la maggior parte degli anziani gestirà adeguatamente i propri medicinali. In caso contrario, è essenziale coinvolgere una terza parte, di solito un parente o un amico.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.