Trattamento dell'ipertensione

Vedi il Ipertensione e Ipertensione in Gravidanza articles. This article is based primarily on current guidelines in the UK from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), namely the Clinical Guideline, the Hypertension Pathway and the Quality Standard for hypertension in adults.^{1 2 3}

Hypertension in the context of multimorbidity

Multimorbidity is increasingly the norm. One UK-based study found that two thirds of people with hypertension have a comorbidity. Those with multimorbidity tend to be excluded from trials, making it difficult to determine optimum management. Management needs to be tailored to the individual, and NICE has developed guidelines to aid in the assessment and management of those with multimorbidity.⁴

• Diabete di tipo 1: la revisione dello stile di vita è particolarmente importante nelle persone con diabete di tipo 1. Un inibitore dell'ACE o un ARB è l'opzione di prima linea raccomandata. I beta-bloccanti adrenergici selettivi possono essere considerati. I tiazidici a basso dosaggio possono essere combinati con i beta-bloccanti. Se si considerano i bloccanti dei canali del calcio (CCB), sono raccomandate le preparazioni a lunga durata d'azione.

• Fibrillazione atriale: if rate control is needed, add a beta-blocker (but not sotalol) or a rate-limiting CCB such as diltiazem. If on amlodipine, change to a rate-limiting CCB such as diltiazem.

• Malattia renale cronica: il trattamento dipende dalla presenza o meno di diabete e dal rapporto albumina:creatinina (ACR).

Vedi anche gli articoli separati su Malattia Renale Cronica, Management of Type 1 Diabetes, Type 2 Diabetes Treatment and Management, e Fibrillazione Atriale.

La ricerca continua a dimostrare i significativi benefici della riduzione della pressione alta. Una revisione sistematica e meta-analisi del 2018 ha mostrato che la riduzione preventiva primaria della pressione arteriosa è associata a un rischio ridotto di morte e malattie cardiovascolari se la pressione arteriosa sistolica di base è di 140 mm Hg o superiore. A livelli di pressione arteriosa più bassi, il trattamento non è associato a benefici nella prevenzione primaria ma potrebbe offrire una protezione aggiuntiva nei pazienti con malattia coronarica.⁵

Il monitoraggio autonomo può portare a un migliore controllo della pressione arteriosa.⁶

• If a person has severe hypertension (clinic blood pressure of 180/120 mm Hg or higher), but no symptoms or signs indicating same-day referral, carry out investigations for target organ damage as soon as possible:

  • If target organ damage is identified, consider starting antihypertensive drug treatment immediately, without waiting for the results of ABPM or HBPM.

  • If no target organ damage is identified, repeat clinic blood pressure measurement within seven days.

• Refer people for specialist assessment, carried out on the same day, if they have a clinic blood pressure of 180/120 mm Hg and higher with:

  • Signs of retinal haemorrhage or papilloedema (accelerated hypertension); or

  • Life-threatening symptoms such as new onset confusion, chest pain, signs of heart failure, or acute kidney injury.

• Inviare le persone per una valutazione specialistica, effettuata lo stesso giorno, se si sospetta un feocromocitoma - ad esempio, ipotensione labile o posturale, mal di testa, palpitazioni, pallore, dolore addominale o diaforesi (sudorazione eccessiva e anormale).

• Discuss lifestyle measures in patients undergoing assessment for, or treatment of, hypertension. Inform about any local initiatives, and supplement advice with leaflets or audiovisual information. Continue to offer lifestyle advice periodically.

• Ask about diet and exercise patterns (a healthy diet and regular exercise can reduce blood pressure). Offer advice to promote lifestyle changes.

• Chiedi informazioni sul consumo di alcol e incoraggia una riduzione dell'assunzione se bevono eccessivamente (questo può ridurre la pressione sanguigna e ha benefici per la salute più ampi).

• Discourage excessive consumption of coffee and other caffeine-rich products.

• Encourage people to keep dietary sodium intake low as this can reduce blood pressure. Salt substitutes containing potassium chloride should not be used by older people, people with diabetes, pregnant women, people with kidney disease and people taking some antihypertensive drugs, such as ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers.

• Non offrire integratori di calcio, magnesio o potassio come metodo per ridurre la pressione sanguigna.

• Offer advice and help to smokers to stop smoking.

Vedi anche gli articoli separati su Consigli per una dieta sana e mangiare con piacere, Smoking Cessation, Alcolismo e Abuso di Alcol - Riconoscimento e Valutazione, Obesità negli Adulti e Physical Training.

Usa il giudizio clinico per persone di qualsiasi età con fragilità o multimorbilità.

• Offer antihypertensive drug treatment in addition to lifestyle advice for persistent stage 2 hypertension.

• Discuss starting antihypertensive drug treatment, in addition to lifestyle advice, if aged under 80 with persistent stage 1 hypertension who have one or more of the following:

  • Danno d'organo bersaglio.

  • Malattia cardiovascolare stabilita.

  • Renal disease.

  • Diabete.

  • An estimated 10-year risk of cardiovascular disease of 10% or more.

• Consider antihypertensive drug treatment in addition to lifestyle advice for adults aged under 60 with stage 1 hypertension and an estimated 10-year risk below 10%. 10-year cardiovascular risk may underestimate the lifetime probability of developing cardiovascular disease.

• Considerare il trattamento farmacologico antipertensivo in aggiunta ai consigli sullo stile di vita per le persone di età superiore agli 80 anni con ipertensione di stadio 1 se la loro pressione sanguigna in clinica supera i 150/90 mm Hg.

• Se hai 40 anni e soffri di ipertensione, considera di richiedere una valutazione specialistica delle cause secondarie dell'ipertensione e una valutazione più dettagliata dell'equilibrio a lungo termine tra i benefici e i rischi del trattamento.

See also the separate articles on chronic kidney disease, type 1 diabetes and hypertension in pregnancy.

• Use clinic blood pressure measurements to monitor the response to lifestyle changes or drug treatment in people with hypertension.

• Measure standing as well as seated blood pressure in people with hypertension and:

  • With type 2 diabetes; or

  • With symptoms of postural hypotension; or

  • Aged 80 and over. In people with a significant postural drop or symptoms of postural hypotension, treat to a blood pressure target based on standing blood pressure.

• Advise people with hypertension who choose to self-monitor their blood pressure to use HBPM.

• Considerare ABPM o HBPM, oltre alle misurazioni della pressione arteriosa in clinica, per le persone con ipertensione identificate come aventi un effetto camice bianco o ipertensione mascherata (in cui i risultati della pressione arteriosa in clinica e fuori clinica sono in conflitto). Le misurazioni corrispondenti per ABPM e HBPM sono inferiori di 5 mmHg rispetto alle misurazioni in clinica.

• For people who choose to use HBPM, provide:

  • Training and advice on using home blood pressure monitors.

  • Informazioni su cosa fare se non si raggiunge la pressione arteriosa target. Si tenga presente che le misurazioni corrispondenti per l'HBPM sono inferiori di 5 mm Hg rispetto alle misurazioni in clinica.

• Per gli adulti con ipertensione di età inferiore a 80 anni, ridurre la pressione arteriosa in clinica a meno di 140/90 mm Hg e assicurarsi che venga mantenuta al di sotto di tale livello.

• Per gli adulti con ipertensione di età pari o superiore a 80 anni, ridurre la pressione arteriosa in clinica a meno di 150/90 mm Hg e assicurarsi che venga mantenuta al di sotto di tale livello.

• Quando si utilizza l'ABPM o l'HBPM per monitorare la risposta al trattamento negli adulti con ipertensione, utilizzare il livello medio di pressione sanguigna rilevato durante le ore di veglia abituali della persona. Ridurre la pressione sanguigna e assicurarsi che venga mantenuta:

  • Below 135/85 mm Hg for adults aged under 80.

  • Inferiore a 145/85 mm Hg per adulti di età pari o superiore a 80 anni. Usare il giudizio clinico per persone con fragilità o multimorbilità.

• Use the same blood pressure targets for people with and without cardiovascular disease.

• Provide an annual review of care for adults with hypertension to monitor blood pressure, provide people with support, and discuss their lifestyle, symptoms and medication.

Treatment review when type 2 diabetes is diagnosed

For an adult with type 2 diabetes on antihypertensive drug treatment when diabetes is diagnosed, review blood pressure control and medications used. Make changes only if there is poor control or if current drug treatment is not appropriate because of microvascular complications or metabolic problems.

• ACE inhibitors and angiotensin II receptor antagonists should not be used in pregnant or breastfeeding women or women planning pregnancy unless absolutely necessary, in which case the potential risks and benefits should be discussed.

• Offer people with isolated systolic hypertension (systolic blood pressure 160 mm Hg or more) the same treatment as people with both raised systolic and diastolic blood pressure.

• Quando si sceglie un trattamento farmacologico antipertensivo per adulti di origine familiare africana nera o afro-caraibica, considerare un bloccante del recettore dell'angiotensina II (ARB), preferibilmente a un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

Trattamento di fase 1

• Offrire un inibitore dell'ACE o un ARB agli adulti che iniziano il trattamento antipertensivo di fase 1 che:

  • Hai il diabete di tipo 2 e sei di qualsiasi età o origine familiare oppure hai meno di 55 anni ma non di origine familiare africana nera o afro-caraibica.

• If an ACE inhibitor is not tolerated, offer an ARB. Do not combine an ACE inhibitor with an ARB.

• Offrire un bloccante dei canali del calcio (CCB) agli adulti che iniziano il trattamento antipertensivo di fase 1 che:

  • Hanno 55 anni o più e non hanno il diabete di tipo 2; oppure

  • Are of Black African or African-Caribbean family origin and do not have type 2 diabetes (of any age).

• If a CCB is not tolerated, offer a thiazide-like diuretic to treat hypertension.

• Se ci sono evidenze di insufficienza cardiaca, offrire un diuretico simile ai tiazidici.

• Se si inizia o si modifica il trattamento diuretico per l'ipertensione, offrire un diuretico simile ai tiazidici, come l'indapamide, in preferenza a un diuretico tiazidico convenzionale come il bendroflumetiazide o l'idroclorotiazide.

• Per gli adulti con ipertensione già in trattamento con bendroflumetiazide o idroclorotiazide, che hanno una pressione sanguigna stabile e ben controllata, continuare con il loro trattamento attuale.

Step 2 treatment

• If hypertension is not controlled with step 1 treatment of an ACE inhibitor or ARB, offer the choice of one of the following drugs in addition to step 1 treatment: CCB or thiazide-like diuretic.

• If hypertension is not controlled with step 1 treatment of a CCB, offer the choice of one of the following drugs in addition to step 1 treatment: ACE inhibitor or an ARB or a thiazide-like diuretic.

• Se l'ipertensione non è controllata negli adulti di origine familiare africana o afro-caraibica che non hanno il diabete di tipo 2 e stanno seguendo il trattamento di fase 1, considerare un ARB, preferibilmente a un inibitore ACE, in aggiunta al trattamento di fase 1.

Step 3 treatment

If hypertension is not controlled in adults taking step 2 treatment, offer a combination of:

• Un inibitore dell'ACE o un ARB; e

• A CCB; and

• Un diuretico simile ai tiazidici.

Trattamento di fase 4

• If hypertension is not controlled in adults taking the optimal tolerated doses of an ACE inhibitor or an ARB plus a CCB and a thiazide-like diuretic, regard them as having resistant hypertension.

• Prima di considerare ulteriori trattamenti per una persona con ipertensione resistente:

  • Confirm elevated clinic blood pressure measurements using ambulatory or home blood pressure recordings.

  • Assess for postural hypotension.

  • Discuss adherence.

• For confirmed resistant hypertension, consider adding a fourth antihypertensive drug as step 4 treatment or seeking specialist advice.

• Considerare una terapia diuretica aggiuntiva con spironolattone a basso dosaggio per adulti con ipertensione resistente che iniziano il trattamento di fase 4 e che hanno un livello di potassio nel sangue di 4,5 mmol/L o meno. Usare particolare cautela se il tasso di filtrazione glomerulare stimato è ridotto, poiché hanno un rischio aumentato di iperkaliemia.

• Quando si utilizza una terapia diuretica aggiuntiva per il trattamento di fase 4 dell'ipertensione resistente, monitorare il sodio e il potassio nel sangue e la funzione renale entro un mese dall'inizio del trattamento e ripetere secondo necessità successivamente.

• Considerare un alfa-bloccante o un beta-bloccante per adulti con ipertensione resistente che iniziano il trattamento di fase 4 e che hanno un livello di potassio nel sangue superiore a 4,5 mmol/L.

• Se la pressione sanguigna rimane incontrollata in persone con ipertensione resistente che assumono le dosi ottimali tollerate di quattro farmaci, consultare uno specialista.