Malattia di Buerger

Sinonimi: tromboangiite obliterante, endangite obliterante di Winiwarter-Buerger, sindrome di Winiwarter-Buerger, sindrome di Winiwarter-Manteuffel-Buerger e malattia di Billroth-von Winiwarter

Che cos'è la malattia di Buerger?¹

La malattia di Buerger è una malattia cronica caratterizzata da infiammazione segmentale e trombosi delle arterie e delle vene di piccolo e medio calibro degli arti superiori e inferiori periferici.

Il trombo porta a ischemia arteriosa negli estremità distali e tromboflebite superficiale, che può progredire in gangrena e ulcerazione. L'eziologia è sconosciuta, ma l'uso di tabacco è il fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia.

Ci sono prove che i fattori autoimmuni possano essere coinvolti.² Si pensa che la fisiopatologia coinvolga le cellule endoteliali, le piastrine, i leucociti e i neuroni sensoriali.

Oltre al fumo, il sesso maschile, i fattori genetici, gli agenti infettivi e la deprivazione sono stati tutti suggeriti come possibili fattori scatenanti.³ I fattori di rischio cardiovascolare possono essere altrettanto importanti, in particolare l'intolleranza al glucosio.⁴

• La prevalenza della malattia sta diminuendo nei paesi sviluppati. Interessante, il tasso di diminuzione è più strettamente correlato ai miglioramenti nei fattori socio-economici che allo stato di fumatore.⁵

• Colpisce principalmente gli uomini, ma sta aumentando anche nelle donne, a causa dei cambiamenti nelle abitudini di fumo.⁶

• Uno studio ha riportato un intervallo di età tra 19 e 55 anni con un'età media di 38 anni.⁷

• La malattia si trova in tutto il mondo. La sua prevalenza tra tutti i pazienti con malattia arteriosa periferica varia da valori bassi come 0,5-5,6% in Europa Occidentale a valori elevati come 45-63% in India, 16-66% in Corea e Giappone e 80% tra gli ebrei di ascendenza Ashkenazita che vivono in Israele.⁸

• Negli Stati Uniti, l'incidenza è stimata tra 12,6 e 20 per 100.000 persone.⁹

• L'associazione della malattia di Buerger con l'uso di tabacco, in particolare il fumo di sigaretta, non può essere sottolineata abbastanza. La maggior parte dei pazienti con malattia di Buerger sono fumatori accaniti, ma alcuni casi si verificano in pazienti che fumano 'moderatamente'.⁴

I primi sintomi della malattia di Buerger includono claudicazione ai piedi e/o alle mani o dolore in queste aree a riposo (circa il 20% dei casi). Il dolore di solito inizia nelle estremità ma può irradiarsi verso le parti più centrali del corpo.

Può essere molto intenso. Con il progresso della malattia, il dolore a riposo può essere abbastanza forte da causare insonnia. Altri segni e sintomi possono includere:

• Due o più arti coinvolti.

• Alterazione del colore dell'arto interessato.

• Dolore che può aumentare con l'attività come camminare e diminuire con il riposo.

• Sintomi che peggiorano con l'esposizione al freddo o con stress emotivo.

• Intorpidimento e formicolio agli arti.

• fenomeno di Raynaud.

• Ulcere cutanee e gangrena delle dita, che sono comuni.

• Polsi che possono essere diminuiti o assenti nell'arto interessato.

• Sintomi successivi che includono vene ingrossate, rosse e dolenti, simili a corde.

• Manifestazioni oculari, tra cui neuropatia ottica ischemica e occlusione dell'arteria retinica.¹⁰

La valutazione dovrebbe includere anche la considerazione di altre malattie cardiovascolari associate e di altri problemi di salute legati al fumo.

• In le fasi iniziali altre cause di fenomeno di Raynaud deve essere considerato, incluso lupus eritematoso sistemico (LES) e sclerodermia.

• Rispetto ad altre cause di malattia arteriosa periferica, tende ad essere aggressivo con insorgenza precoce di gangrena e ulcerazione.

• Escludere malattie autoimmuni, stati ipercoagulabili e diabete mellito.

• Una fonte prossimale di embolia può essere cercata mediante ecocardiografia e arteriografia.

È stata proposta una diagnosi basata su un elenco di criteri, come quelli di Shionoya:⁸

• Età inferiore a 50 anni.

• Storia attuale o recente di consumo di tabacco.

• Presenza di malattia ostruttiva delle arterie infrapoplitee indicata da claudicatio, dolore a riposo, ulcere ischemiche o gangrene e documentata da test vascolari non invasivi.

• O coinvolgimento degli arti superiori o flebite migrante.

• Mancanza di fattori di rischio aterosclerotici diversi dal fumo, cioè esclusione di:
  

  • Malattie autoimmuni.

  • .

  • Diabetes mellitus.

  • Una fonte prossimale di emboli tramite ecocardiografia o arteriografia.

Deve inoltre esserci una coerenza nei risultati arteriografici tra gli arti clinicamente coinvolti e quelli non coinvolti. Una diagnosi clinica affidabile della malattia di Buerger richiede tutte e cinque le caratteristiche. I criteri diagnostici clinici rigorosi sono essenziali per qualsiasi studio sulla malattia per garantire l'omogeneità della popolazione di pazienti selezionata e confronti validi.

Non esiste un test diagnostico specifico.¹¹

Serologico

Non esistono marcatori sierologici specifici per diagnosticare la malattia di Buerger. I test raccomandati per escludere altre cause di vasculite includono emocromo completo, test delle transaminasi, test della funzione renale, glicemia a digiuno, VES, PCR, autoanticorpi e screening per ipercoagulabilità.¹²

Imaging

• Angiografia - alcune caratteristiche angiografiche sono tipiche (ma non patognomoniche) della malattia di Buerger.¹³ Questi includono un aspetto a "tornillo" delle arterie che deriva da danni vascolari, in particolare le arterie nella regione di polsi e caviglie. Gli angiogrammi possono anche mostrare occlusioni o stenosi in più aree di braccia e gambe. A volte è necessario eseguire angiogrammi di altre parti del corpo, come un'angiografia mesenterica per escludere altre forme di vasculite che coinvolgono regioni vascolari atipiche per la malattia di Buerger.

• Ecografia Doppler - questo potrebbe essere utile. Recentemente, il Doppler a colori è stato utilizzato per distinguere la malattia di Buerger e altre cause di fenomeno di Raynaud secondario dalla malattia primaria.¹⁴

• Ecocardiografia - potrebbe essere necessario per escludere una fonte di emboli ricorrenti.

Altro

Le biopsie cutanee degli arti interessati vengono raramente eseguite a causa della paura che un sito di biopsia in un'area ischemica non guarisca.

Punti generali

I pazienti affetti da malattia di Buerger devono essere consigliati di smettere di fumare immediatamente e completamente. Questo è l'unico trattamento conosciuto come efficace. Altrimenti, non esiste ancora un consenso condiviso sulla terapia di scelta.¹⁵

Supportive measures include:

• Massaggio delicato e calore per aumentare la circolazione.

• Evita condizioni che riducono la circolazione periferica, come le basse temperature.

• Evita di rimanere seduto o in piedi in una posizione per lunghi periodi.

• Non camminare a piedi nudi, per evitare infortuni.

• Evita abiti stretti o restrittivi.

• Trattamento aggressivo di eventuali ferite (come ulcere).

I pazienti con claudicazione ma senza ischemia critica dovrebbero essere incoraggiati a camminare, mentre quelli con ischemia critica dovrebbero essere ricoverati a letto.¹¹

Trattamento farmacologico⁸

• Sebbene l'aspirina a basso dosaggio sia stata utilizzata, l'ileoprosta (un analogo della prostaciclinina) si è dimostrato superiore all'aspirina nell'ultima revisione Cochrane quando somministrato per via endovenosa.¹⁶ Tuttavia, l'iloprost orale non è superiore al placebo.

• Un altro trattamento talvolta provato è il bosentan, un antagonista orale dei recettori dell'endotelina; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermarne l'efficacia..

• I bloccanti dei canali del calcio, gli steroidi, gli anticoagulanti e altri farmaci antipiastrinici sono inefficaci.

• Alcuni hanno suggerito che, se la malattia è dovuta a una sensibilità a una componente del tabacco diversa dalla nicotina, si può utilizzare la terapia di sostituzione della nicotina (NRT). Tuttavia, recenti studi suggeriscono che il tabacco senza fumo sia associato a un'ischemia progressiva degli arti e quindi tutti i prodotti del tabacco dovrebbero essere evitati.¹⁷

• Deve essere evitato l'uso di farmaci vasocostrittori.

Si stanno conducendo studi nel campo della terapia con cellule staminali per trattare sintomi intrattabili legati all'ischemia, dove la terapia convenzionale ha fallito; tuttavia, questo è ancora in fase di ricerca.

Allo stesso modo, l'uso di cellule mononucleate autologhe mobilizzate con fattore stimolante delle colonie di granulociti si è dimostrato in grado di ridurre il tasso di amputazioni nelle prime sperimentazioni cliniche. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi.

L'angiogenesi terapeutica è in fase di revisione, ma manca di prove solide sull'efficacia.⁹

Chirurgico⁸

• La simpatectomia chirurgica è più efficace dell'iloprost endovenoso, ma solo con prove di bassa qualità.¹⁸

• La simpatectomia periarteriosa si è rivelata utile in alcuni pazienti con ischemia digitale cronica.¹⁹

• La chirurgia di bypass non ha dato buoni risultati in questi pazienti.¹²

• Tuttavia, una nuova tecnica di angioplastica estesa mirata a ogni arteria tibiale e del piede ostruita ha ridotto il numero di amputazioni e ha portato a un miglioramento clinico duraturo.²⁰

• È stata descritta una tecnica di puntura con stent per pazienti con malattia multilevel.²¹

• La stimolazione del midollo spinale ha dimostrato di ridurre il numero di amputazioni necessarie. Il meccanismo d'azione esatto è poco compreso e sono necessari ulteriori studi.

• Amputazione degli arti distali: le aree con gangrena devono essere rimosse chirurgicamente; i pazienti che continuano a fumare potrebbero aver bisogno di amputazioni di dita e pollici.

Ulcerazioni, infezioni e gangrena devono essere trattate con energia.

La malattia è progressiva nei pazienti che non smettono di fumare. L'unico modo per prevenire la progressione della malattia è astenersi da tutti i prodotti del tabacco.

Uno studio ha identificato quattro forme della malattia: recidivante-remittente (75%), secondaria progressiva (4,6%), primaria progressiva (14,2%) e benigno (6,2%). La maggior parte degli amputazioni si è verificata a causa di ricadute entro sei anni dalla diagnosi.

La durata del fumo superiore a 20 anni aveva una relazione significativa con l'amputazione maggiore successiva.²²