Miosite a corpi inclusi

Le miopatie infiammatorie idiopatiche sono un gruppo di patologie croniche autoimmuni che colpiscono principalmente i muscoli prossimali. Le forme più comuni sono la dermatomiosite, la polimiosite, la miopatia autoimmune necrotizzante e la miosite sporadica a corpi inclusi (IBM).¹ It seems that inclusion body myositis has a prominent degenerative component.²

La IBM è la malattia muscolare legata all’età più comune negli anziani ed è una patologia incurabile che porta a una grave disabilità.³È una miopatia infiammatoria a lenta progressione caratterizzata da:

• Debolezza delle parti prossimali degli arti.

• Riflessi tendinei profondi ridotti.

• Disfagia.

• Alterazioni miopatiche e neurogene miste all’elettromiografia.

È una patologia sottodiagnosticata, poiché colpisce soprattutto gli anziani, spesso affetti da più comorbilità, e viene frequentemente confusa con la polimiosite e trattata erroneamente con steroidi. La «polimiosite» resistente al trattamento nelle persone sopra i 50 anni è spesso una IBM.⁴

Dal punto di vista istologico, le caratteristiche includono:

• Infiltrato infiammatorio.

• Vacuolizzazione citoplasmatica.

• Inclusioni tubulo-filamentose caratteristiche nel citoplasma e nei nuclei delle cellule muscolari.

Si manifesta sia in forma sporadica sia ereditaria (rispettivamente s-IBM e i-IBM). L’i-IBM presenta varianti autosomiche recessive e dominanti. Si ritiene che i fattori di suscettibilità genetica influenzino chi sviluppa la s-IBM, ma al momento questo aspetto è poco compreso.⁵ Familial and sporadic types share the same clinical, biological, MRI and histological features.⁶

L’eziologia della IBM è in gran parte sconosciuta. Si discute se si tratti principalmente di una miopatia infiammatoria mediata dai linfociti T o di una malattia miodegenerativa. L’interesse è stato stimolato dalla scoperta che le sostanze depositate nei muscoli sono simili a quelle presenti nel cervello nella malattia di Alzheimer, ad esempio le proteine precursori dell’amiloide.⁷⁸

Epidemiologia¹

• La maggior parte dei casi si manifesta in pazienti di età superiore ai 50 anni, ma può insorgere molto prima, in qualsiasi momento tra i 20 e gli 80 anni.

• Studi sulla popolazione condotti nei Paesi Bassi e in Svezia indicano una prevalenza di 2,2-4,9 casi per milione di abitanti, con tassi standardizzati per età pari a 16 per milione tra gli over 50.⁴

Fattori di rischio

• La presenza di patologie concomitanti è piuttosto comune, ma riflette l’associazione della malattia con l’invecchiamento.

• Si riscontra più spesso negli uomini che nelle donne, con un rapporto compreso tra 1,4:1 e 3:1.

Presentazione¹⁹

La debolezza muscolare è il sintomo di esordio più comune. Di solito si manifesta dopo i 50 anni. La distribuzione è variabile e può essere sia prossimale sia distale. Tipicamente si presenta con debolezza distale degli arti superiori, accompagnata da debolezza muscolare prossimale degli arti inferiori. Tra i reperti clinici associati figurano debolezza asimmetrica, piede cadente e disfagia.¹⁰

• La debolezza è spesso asimmetrica, a differenza della polimiosite.

• La stanchezza e l’intolleranza all’esercizio fisico sono comuni, ma non la mancanza di respiro; i muscoli respiratori sono solitamente risparmiati.

• La disfagia è un problema nel 40-50% dei pazienti.

• La debolezza degli arti non è inevitabile: la presentazione clinica può consistere in debolezza dei muscoli erettori della colonna vertebrale e nel cosiddetto «collo cadente».

• Il dolore muscolare e i crampi sono rari, ma possono verificarsi. Le alterazioni della sensibilità o del sistema nervoso autonomo tendono a manifestarsi solo in presenza di una polineuropatia concomitante, come può accadere nel diabete.

Esame

Indicatori chiari di IBM:

• La debolezza nella flessione del polso e delle dita è sproporzionata rispetto all’eventuale debolezza nell’estensione.

• L’estensione del ginocchio è debole rispetto alla flessione dell’anca.

Reperti negativi importanti per escludere diagnosi differenziali:

• Nelle miopatie i riflessi tendinei sono solitamente ridotti e, in questa condizione, la riduzione è più marcata a livello del ginocchio.

• La sensibilità dovrebbe essere intatta, a meno che non sia presente anche una polineuropatia.

• Non dovrebbero esserci deficit cognitivi, anomalie della coordinazione né segni di patologie del motoneurone superiore.

• Verificare la presenza dell’eruzione cutanea della dermatomiosite per escluderla.

Diagnosi differenziale

• Le forme ereditarie e sporadiche si distinguono in base all’anamnesi familiare. La penetranza incompleta, il decesso di un parente prima dell’età di insorgenza della malattia o una diagnosi errata possono rendere fuorvianti gli alberi genealogici.

• Dermatomiosite e polimiosite may show skin lesions and the creatine kinase level may be markedly elevated. It is rarely normal in active disease. In IBM it is normal or mildly elevated only.

• La distrofia oculofaringea colpisce i muscoli oculari estrinseci, che in questa condizione sono risparmiati.

• La miopatia sarcoidea atrofica cronica può essere difficile da distinguere.

• Miastenia grave affects the external ocular muscles, and muscle fatigability is a key feature.

• Malattia del motoneurone usually shows features of upper motor neurone lesions.

Indagini¹

Gli accertamenti di routine standard dovrebbero includere:

• FBC.

• Calcio e fosfato.

• Creatina chinasi.

• VES.

• Glicemia a digiuno.

• TFTs.

Gli esami specialistici includono:

• Esami della conduzione nervosa: dovrebbero risultare nella norma.

• Elettromiografia: può evidenziare un processo miopatico. Potrebbe essere necessario esaminare diversi muscoli.

• Biopsia muscolare come procedura diagnostica finale: la biopsia dovrebbe essere prelevata da un muscolo moderatamente, ma non gravemente, interessato. L’elaborazione istologica può richiedere colorazioni immunoistochimiche (per la beta-amiloide e l’ubiquitina) e microscopia elettronica.

Gestione¹¹¹

Non esiste un trattamento efficace per la malattia e sono pochi gli studi controllati randomizzati di alta qualità.¹²Il trattamento è complesso, poiché la malattia è generalmente resistente all’immunoterapia standard.

Il prednisone di solito non è efficace e può portare a una progressione più rapida. Tuttavia, alcuni pazienti possono riscontrare almeno un miglioramento temporaneo.

Alcuni trattano i pazienti appena diagnosticati con immunosoppressori, partendo dal presupposto che la soppressione precoce della cascata infiammatoria possa prevenire gli effetti a valle che portano alla degenerazione muscolare.

Gli studi condotti con metotrexato, globulina antitimocitaria, etanercept, oxandrolone o interferone beta non hanno dimostrato un’efficacia clinica. Sebbene le immunoglobuline per via endovenosa possano aiutare in caso di disfagia, non si sono dimostrate efficaci nel migliorare la forza muscolare.

Lo studio più promettente ha utilizzato alemtuzumab, un anticorpo monoclonale che riduce i linfociti periferici. Sembrava ritardare la progressione della malattia fino a sei mesi e migliorare la forza muscolare in alcuni pazienti..

In assenza di un trattamento efficace, il ruolo del team multidisciplinare nel sostenere e ottimizzare le capacità funzionali è fondamentale:

• Logopedia per la valutazione della disfagia. Nei casi gravi può essere necessaria una gastrostomia.

• Supporto nutrizionale.

• La fisioterapia e la terapia occupazionale possono aiutare a sfruttare al meglio le capacità limitate.

Prognosi¹³

• La progressiva debolezza dei muscoli flessori delle dita e dei quadricipiti comporta una perdita di autonomia nelle attività quotidiane e, infine, la necessità di utilizzare una sedia a rotelle.

• La perdita media o mediana della capacità di camminare autonomamente si verifica tra 7 e 14 anni dalla data della diagnosi..

• La disfagia progressiva è associata a una prognosi peggiore e a una qualità della vita inferiore.