Corpi estranei ingeriti

Che cos'è un corpo estraneo ingerito?

Praticamente qualsiasi oggetto abbastanza piccolo da passare attraverso la faringe può essere ingerito.

Gli oggetti più frequentemente ingeriti dai bambini più piccoli sono le monete, ma includono anche piccoli giocattoli, matite, tappi di penne, batterie a bottone, spille da balia, aghi, bottoni e fermagli per capelli. Questi sono spesso radio-opachi.

Gli oggetti legati al cibo, come le ossa di pollo e di pesce, sono più spesso ingeriti da bambini più grandi e adulti e tendono ad essere radiotrasparenti. È raro vedere adulti con ingestione accidentale di corpi estranei non legati al cibo - raramente, le protesi dentarie possono essere inghiottite. L'ingestione intenzionale di corpi estranei può verificarsi in pazienti psichiatrici, prigionieri o "corrieri della droga".¹

Il tricobezoario è una rara condizione in cui l'ingestione di capelli porta alla formazione di una palla di capelli nello stomaco.

Più dell'80% dei corpi estranei ingeriti passerà senza alcun bisogno di intervento. Tuttavia, il 10-20% richiederà la rimozione endoscopica e fino all'1% necessiterà di gestione chirurgica. ¹

Epidemiologia

• Mettere in bocca e assaggiare oggetti dell'ambiente è una fase di sviluppo normale nei bambini piccoli e questo può portare a ingestione accidentale.²

• L'ingestione di corpi estranei è più comunemente un problema nei bambini piccoli di età compresa tra 6 mesi e 3 anni.² L'età più comune è tra 1-2 anni.

• Le monete sono state il corpo estraneo più comunemente ingerito nei neonati e nei bambini ma, con la riduzione dell'uso delle monete, queste sono diminuite e i magneti sono diventati più comuni.²

• Si verifica molto meno frequentemente nei bambini più grandi e negli adulti, ma colpisce raramente anche questi gruppi. Di solito si verifica accidentalmente, ma può derivare da ingestione deliberata.

• I pazienti con malattie psichiatriche, o disabilità intellettiva, o coloro che sono prigionieri o sono 'corrieri della droga'/'body-packers' (coinvolti nel contrabbando di droghe illecite nascoste nel tratto gastrointestinale) sono inclini a problemi causati dall'ingestione intenzionale di corpi estranei.

• I dati dagli Stati Uniti hanno mostrato un aumento dell'ingestione di corpi estranei negli adulti da 3 per 100.000 persone a 5,3 per 100.000 tra il 1995 e il 2017. Il 14% di questi è stato segnalato come deliberato e l'86% come accidentale.³

• Uno studio negli Stati Uniti ha mostrato che ci sono tante presentazioni ai pronto soccorso con corpi estranei ingeriti quante sono le presentazioni con STEMI.⁴

Sintomi di corpo estraneo ingerito

• Questo è altamente variabile e dipende dal fatto che si tratti di un bambino o di un adulto. Nei bambini, l'evento è solitamente testimoniato o riportato dal bambino.

• È comune che non ci siano sintomi e che i genitori portino un bambino dopo aver assistito all'ingestione.

• I sintomi possono includere stridore, dolore, salivazione eccessiva, irritabilità, dolore toracico, dolore addominale, febbre, rifiuto di alimentarsi, respiro sibilante e difficoltà respiratorie.⁵

Corpi estranei orofaringei

• Questo è un riscontro comune, con monete o piccoli giocattoli che sono i più tipici nei bambini, e lische di pesce negli adulti.⁶

• I pazienti di solito hanno una chiara sensazione di qualcosa intrappolato che è relativamente ben localizzato.

• Di solito c'è un disagio che può variare da lieve a piuttosto grave.

• Potrebbe essere presente salivazione e incapacità di deglutire.

• Il compromesso delle vie aeree può verificarsi se grandi oggetti sono intrappolati.

• Una presentazione ritardata con infezione o perforazione può verificarsi con oggetti estranei che rimangono bloccati a questo livello.⁶

• Tuttavia, le complicazioni sono meno comuni con corpi estranei in questa regione.⁷
  

Corpi estranei esofagei

• Negli adulti, di solito si verifica una presentazione acuta dopo l'ingestione di un oggetto o di un alimento che rimane bloccato.

• Si tende ad avvertire una vaga sensazione di qualcosa bloccato al centro del petto o nella regione epigastrica, indicando che l'oggetto è probabilmente al livello dell'incrocio aortico o dello sfintere esofageo inferiore.

• Potrebbe esserci disfagia per il resto del pasto, provocando presentazione o accumulo/sbavamento di saliva se c'è un'ostruzione esofagea completa.

• I bambini con impatto esofageo tendono ad avere una presentazione meno chiara, anche se potrebbe esserci stato un evento di deglutizione osservato.

• Soffocamento, vomito, conati di vomito, dolore al collo e/o alla gola sono presentazioni più comuni nei bambini con corpi estranei esofagei.¹

Corpi estranei sottoesofagei

• Questi possono presentare una serie di sintomi, a seconda del grado di progressione del corpo estraneo attraverso l'intestino.

• Possono essere presenti sintomi vaghi, come distensione e disagio addominale, febbre, vomito ricorrente, emissione di sangue rettale/melena e/o altri sintomi di ostruzione intestinale acuta o subacuta.

Sintomi dovuti a perforazione gastrointestinale

• Un corpo estraneo può perforare il tratto gastrointestinale. Questo richiede un rinvio urgente per una valutazione chirurgica.

• I sintomi dipendono da dove si verifica la perforazione nel tratto gastrointestinale.

• La perforazione intestinale tende a causare dolore, frequentemente accompagnato da una sensazione di distensione e gonfiore addominale, spesso accompagnato da nausea, vomito, anoressia, febbre e stitichezza.⁸

• Il dolore può talvolta essere seguito da un intervallo senza dolore, seguito nuovamente da un peggioramento del dolore, rappresentando la decompressione di un segmento intestinale lesionato immediatamente dopo la perforazione.⁸

• La perforazione gastrica provoca più comunemente distensione addominale e dolore; altri sintomi possono includere ileo, distress respiratorio, febbre, emesi, ematemesi, sanguinamento rettale, rifiuto di alimentarsi, vomito e ridotta attività.⁹

• La perforazione esofagea da corpo estraneo ingerito è rara ma critica e potenzialmente pericolosa per la vita. Tende a causare mediastinite acuta con dolore toracico, dispnea e grave odinofagia (dolore associato alla deglutizione), insieme a segni di polmonite/versamento pleurico.¹⁰

• Il crepitio nel collo o nelle pareti toraciche è un segno di perforazione esofagea.

Esame del paziente con ingestione o intrappolamento di corpo estraneo certo o sospetto

L'esame non sempre porta a risultati chiari, ma rimane una parte importante della valutazione. L'esame include:

• Valutazione delle vie aeree e della funzione respiratoria per escludere o evidenziare eventuali compromissioni.

• Controllo dei segni vitali per escludere una presentazione catastrofica imminente dovuta a ostruzione delle vie aeree o perforazione gastrointestinale acuta, o febbre in caso di presentazione ritardata.

• Esaminare la bocca e l'orofaringe con una luce intensa.

• Palpazione delicata del collo per valutare la posizione tracheale.

• Esame respiratorio.

• Esame cardiovascolare.

• Esame addominale.

• Considerazione della laringoscopia indiretta e/o dell'esame con fibre ottiche della faringe - è improbabile che sia disponibile nella pratica generale, ma potrebbe essere possibile in un contesto di cure d'emergenza se sono disponibili l'attrezzatura adeguata e un professionista sufficientemente esperto.

Diagnosi differenziale¹¹

• È improbabile che questo scenario clinico venga confuso con un'altra malattia.

• Potrebbe esserci una causa sottostante, ad esempio una patologia esofagea occupante spazio - ad es., carcinoma esofageo - causando ostruzione di un normale bolo alimentare.

• Considera sempre la possibilità che un corpo estraneo sia stato inalato, in particolare se un paziente si presenta acutamente con compromissione respiratoria.

• Una presentazione acuta di mediastinite può essere dovuta a perforazione da corpo estraneo ingerito, o alla forma primaria della malattia.

• Ascesso retrofaringeo può causare sintomi simili a quelli degli oggetti bloccati nella parte superiore dell'esofago.

• Il pneumomediastino può presentarsi in modo simile, dove c'è un pneumotorace nella porzione mediastinica della pleura.

• Le condizioni esofagee sottostanti, tra cui l'esofagite eosinofila (10% negli adulti, fino al 50% nei bambini), i disturbi della motilità, la stenosi e i diverticoli sono frequenti.¹

Indagine sui corpi estranei ingeriti

Gli esami del sangue sono solitamente poco utili, ad eccezione delle presentazioni croniche o dei pazienti febbrili in cui FBC/ESR possono fornire indizi utili sulla causa dei sintomi.

Radiografie semplici

• Le radiografie semplici rimangono una modalità di imaging di prima linea utile per sospetti corpi estranei nelle vie aeree, nell'esofago o nello stomaco. I corpi estranei metallici sono facilmente visibili e possono essere localizzati approssimativamente su pellicole semplici, così come il vetro e persino alcuni giocattoli di plastica.²

Altre immagini

• Le radiografie con contrasto, le scansioni TC o le scansioni MRI possono essere più utili delle radiografie semplici per la visualizzazione di oggetti radiotrasparenti.²

Trattamento e gestione dell'ingestione di corpi estranei

Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte dei corpi estranei passa senza la necessità di intervento. Uno studio su 117 adulti con corpi estranei ingeriti, dove il corpo estraneo più comune era una lametta, ha confermato che la dimensione e l'affilatezza del corpo estraneo non erano predittori della necessità di intervento.¹³

Gli studi hanno dimostrato che la rimozione di corpi estranei da parte di mani esperte, in unità di endoscopia ben attrezzate e sotto sedazione cosciente, nella maggior parte dei casi porta a un alto tasso di successo, con complicazioni (se si verificano) che tendono ad essere minori.¹⁴

Gestione delle emergenze

• I pazienti con ostruzione delle vie aeree devono essere visitati urgentemente in pronto soccorso.

• Agisci rapidamente per individuare e rimuovere qualsiasi corpo estraneo che possa causare un'ostruzione acuta delle vie aeree superiori.

• Quando l'ostruzione delle vie aeree è pericolosa per la vita e un corpo estraneo non può essere rimosso, ottenere urgentemente il parere di un senior del pronto soccorso/anestesista/otorinolaringoiatra e/o considerare la cricotirotomia come procedura salvavita.

• I bambini con ostruzione del tratto gastrointestinale superiore e/o compromissione delle vie aeree dovrebbero essere lasciati tra le braccia dei genitori durante il trasferimento o la valutazione in ospedale, per ridurre l'ansia e il peggioramento dell'imbarazzo delle vie aeree.¹¹

• Indicazioni della necessità di un trasferimento urgente in ospedale includono:

  • Compromissione delle vie aeree.

  • Salivazione eccessiva.

  • Incapacità di deglutire i liquidi.

  • Sepsi.

  • Sospetto di perforazione intestinale.

  • Evidenza di sanguinamento attivo.

  • Storia chiara di ingestione di una batteria a bottone.

Gestione conservativa

• I pazienti stabili che hanno ingerito oggetti piccoli e lisci, che non presentano evidenze di intrappolamento esofageo, con imaging negativo e nessuna evidenza di danno, possono spesso essere gestiti in modo conservativo con un follow-up a circa 24 ore per verificare che stiano bene; il passaggio degli oggetti nelle feci può richiedere da giorni a settimane e i genitori dovrebbero osservare la loro presenza. Più del 75% dei corpi estranei passerà spontaneamente.¹²

• I pazienti che hanno ingerito oggetti con un diametro superiore a 2,5 cm o una lunghezza superiore a 6 cm dovrebbero essere considerati per un'endoscopia.¹⁵

• Le batterie a bottone viste nell'esofago richiederanno la rimozione d'emergenza poiché spesso contengono litio e possono causare gravi danni o morte entro poche ore.¹⁵

• Le batterie a bottone viste nello stomaco o più avanti nel tratto gastrointestinale possono essere adatte per l'osservazione.

• Se sono stati ingeriti più di un magnete, o un magnete più un oggetto metallico, sarà solitamente necessaria un'endoscopia urgente a causa dei rischi di necrosi intestinale.¹⁵ Tuttavia, l'osservazione può talvolta essere suggerita.²

Gestione interventistica

Coloro che hanno oggetti estranei bloccati nell'esofago di solito richiedono una qualche forma di intervento per prevenire ulcerazioni e/o altre complicazioni; sebbene le opzioni includano endoscopia, laparoscopia, laparotomia ed esofagotomia, l'endoscopia è l'intervento più comunemente utilizzato.³

• Sia l'endoscopia flessibile che quella rigida rimuovono con successo i corpi estranei esofagei.¹⁶

• La rimozione endoscopica di corpi estranei generalmente ha una bassa probabilità di complicazioni, tra cui impatto, perforazione e ostruzione.¹⁷

• I pazienti adulti con intrappolamento esofageo di bolo alimentare o altri oggetti correlati al cibo dovrebbero essere considerati per un rinvio a un gastroenterologo, poiché vi è una significativa incidenza di lesioni esofagee come il carcinoma in questi pazienti.

• I pazienti con segni di ostruzione dell'intestino tenue o peritonite devono essere sottoposti a intervento chirurgico - l'endoscopia non dovrebbe ritardare l'intervento.

Traffico di droga

• I 'body packers'/'corrieri della droga' narcotici dovrebbero essere seguiti e monitorati come pazienti ricoverati a causa del rischio di tossicità da droga.¹⁸ Potrebbero aver bisogno di un intervento chirurgico se ci sono prove di effetti sistemici dovuti alla fuoriuscita di narcotici.^{19 20}
  

Complicazioni da corpo estraneo ingerito

Una revisione retrospettiva del 2019 ha rilevato complicazioni nel 9% dei casi pediatrici.²¹

Corpi estranei orofaringei

• Graffi e lacerazioni della mucosa orofaringea.

• Perforazione.

• Ascesso retrofaringeo.

• Infezione dei tessuti molli o ascesso.

Corpi estranei esofagei

• Graffi, lacerazioni o abrasioni della mucosa.

• Necrosi esofagea (tipicamente osservata nelle batterie a bottone).

• Ascesso retrofaringeo.

• Stenosi esofagea.

• Perforazione esofagea e successivo ascesso paraesofageo.

• Mediastinite.

• Pneumotorace e/o pneumomediastino.

• Pericardite/tamponamento cardiaco.

• Fistola tracheo-esofagea (soprattutto batterie a bottone ingerite nei bambini).

• Fistole aorto-esofagee o altre lesioni vascolari mediastiniche.

Corpi estranei gastrici/intestino tenue

• Intrappolamento di un oggetto all'interno di un diverticolo di Meckel.

• Perforazione che porta a peritonite e sepsi avanzata.

• Ostruzione intestinale acuta o subacuta dell'intestino tenue.

• Avvelenamento da metalli (monete).

Prognosi²²

• Nel complesso, la prognosi è buona, soprattutto con un'adeguata indagine, gestione e follow-up.

• Le complicazioni sono più probabili negli adulti di età superiore ai 50 anni, impatto oltre le 24 ore, corpi estranei di tipo osseo, corpi estranei più grandi di 30 mm e impatto superiore alla metà dell'esofago.¹

Prevenire l'ingestione di corpi estranei

• È difficile impedire ai bambini piccoli di esaminare le cose con la bocca poiché questa è una fase di sviluppo normale e benefica. Tuttavia, misure di sicurezza domestica di base, come chiusure per armadietti e vigilanza nel non lasciare piccoli oggetti alla portata dei bambini, sono utili.

• Si raccomanda di discutere con i genitori dei bambini che hanno ingerito corpi estranei per ridurre il rischio di ripetizione nello stesso bambino o nei fratelli.