Lesioni e fratture del gomito

L'omero del braccio superiore e il radio e l'ulna accoppiati dell'avambraccio si incontrano per formare l'articolazione del gomito, un'articolazione a cerniera nel braccio superiore. La prominenza ossea alla punta del gomito è il processo olecranico dell'ulna. La fossa antecubitale si trova sopra l'aspetto anteriore del gomito.

Le lesioni al gomito sono comuni, di solito si verificano a seguito di traumi indiretti e sono spesso accompagnate da lesioni alle articolazioni della spalla o del polso.¹ It is important to assess injuries promptly and accurately, taking into account age and the mechanism of injury, particularly because of the risk of accompanying vascular involvement. The elbow extension test is a useful screening tool for bony injury - although not infallible.²³

In addition to injuries listed in the table below, see also the separate Lesioni e fratture dell'avambraccio (deals with Monteggia's fractures), Sublussazione della testa radiale (nursemaid's elbow), Epicondilite laterale e epicondilite mediale e Borsite olecranica articles.

Il meccanismo di lesione

Esiste una varietà di possibili lesioni a causa della presenza di tre ossa e della gamma di meccanismi di lesione.

Meccanismo di lesione

Queste sono più comunemente causate da una caduta su un braccio teso. La frattura della testa radiale è la frattura più comune intorno all'articolazione del gomito negli adulti, mentre le fratture del collo radiale si verificano più comunemente nei bambini.

Caratteristiche cliniche

• Il paziente presenta gonfiore sul lato laterale del gomito con limitata gamma di movimento, in particolare rotazione dell'avambraccio ed estensione del gomito ± versamento al gomito e lividi. Il dolore aumenta con la rotazione passiva.

• Il segno clinico più affidabile è la tenerezza puntuale sopra la testa radiale.

• Richiede un'attenta valutazione per il coinvolgimento nervoso e vascolare, in particolare con l'arteria brachiale, i nervi mediano e ulnare.

• È importante rilevare la crepitazione o un blocco meccanico del movimento causato da frammenti di frattura dislocati. Questo spesso richiede l'aspirazione di un'emartrosi con l'instillazione di anestetico locale per alleviare il dolore.

• Se c'è un dolore significativo al polso e/o al centro dell'avambraccio, potrebbe esserci una dissociazione radioulnare longitudinale acuta con interruzione dell'articolazione radioulnare distale.

Indagini

• Le proiezioni radiografiche AP e laterali del gomito sono solitamente sufficienti.

• I risultati possono essere piuttosto sottili e l'unico indizio potrebbe essere il segno del cuscinetto adiposo (ombre radiotrasparenti triangolari anteriori e posteriori all'omero distale su radiografia laterale, che indicano emartro e spostamento del cuscinetto adiposo intra-articolare - spesso associato a lesioni scheletriche intra-articolari).

Segno del cuscinetto adiposo del gomito

© James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Gestione delle fratture del gomito

• Riferire per trattamento chirurgico urgente se c'è frattura del gomito, lussazione o evidenza di coinvolgimento nervoso o vascolare.

• Le fratture complesse richiedono riduzione aperta e fissazione interna.

• Altrimenti, somministrare un'analgesia adeguata e considerare l'aspirazione articolare e l'instillazione di anestetico (di solito in mani esperte).

• Immobilizzare il gomito in una stecca posteriore lunga con il gomito a 90°.

• In caso di fratture non scomposte, rimuovere la stecca posteriore e sostituirla con un tutore per il solo comfort; monitorare eventuali spostamenti e iniziare esercizi di movimento attivo, inclusi rotazione, flessione ed estensione almeno 3-4 volte al giorno.

• Una revisione Cochrane del 2011 ha rilevato che mancavano prove affidabili per rispondere alla domanda se la mobilizzazione precoce migliorasse la funzione senza aumentare le complicazioni negli adulti con fratture del gomito.⁵

Nei bambini

• Può essere difficile da diagnosticare, poiché l'ossificazione della testa radiale non avviene fino all'età di 4 anni.

• Potrebbe esserci una frattura associata del corpo ulnare (equivalente alla frattura di Monteggia nell'adulto).

• Potrebbe essere necessario un esame ecografico o una risonanza magnetica per confermare la diagnosi.

Meccanismo di lesione

Queste sono fratture a bassa energia che si verificano più comunemente negli anziani e derivano da un trauma indiretto causato da una trazione improvvisa dei muscoli tricipite e brachioradiale.

Tuttavia, nei pazienti più giovani, le fratture dell'olecrano di solito seguono un colpo diretto al punto del gomito e sono spesso comminute, e può esserci una frattura associata del corpo ulnare.

Caratteristiche cliniche

• Il paziente presenta gonfiore e sensibilità sull'olecrano con emartro e limitata gamma di movimento.

• C'è un'incapacità di estendere il gomito contro la gravità, indicando una disfunzione della leva del tricipite.

• È necessario controllare i danni al nervo ulnare ed esaminare i polsi distali.

Indagini

• La radiografia laterale vera del gomito dovrebbe rivelare la frattura.

Gestione

• Immobilizzare il gomito in una stecca posteriore lunga con il gomito in flessione di 60-90°, ben modellata posteriormente.

• Sostenere il braccio con un collare e polsini o un'imbracatura standard per il braccio.

• Riferire le fratture scomposte per l'intervento chirurgico. In caso di fratture non scomposte, immobilizzare per 5-7 giorni, rimuovere e ripetere la radiografia per confermare la non scomposizione.

• Se ancora stabile, sono appropriati esercizi di supinazione e pronazione leggeri, utilizzando un'imbracatura o una stecca posteriore rimovibile per il comfort.

• Esercizi di flessione ed estensione dopo due settimane.

Meccanismo di lesione

Il meccanismo di lesione è simile a quello della lussazione del gomito e tali fratture sono associate alla lussazione del gomito in circa il 40% dei casi.

Caratteristiche cliniche

• I pazienti presentano dolore alla fossa antecubitale e gonfiore intorno al gomito.

• Controlla la forza del polso radiale con il gomito a 90°.

Indagini

• La radiografia laterale del gomito dovrebbe mostrare una frattura del coronoide.

Gestione

• Le fratture non scomposte devono essere immobilizzate in una stecca posteriore lunga con il gomito a 90° e l'avambraccio in piena supinazione. Dopo tre settimane, iniziare esercizi di movimento attivo utilizzando un'imbracatura per il comfort.

• Le fratture scomposte o quelle che coinvolgono più del 50% del processo necessitano di riparazione chirurgica.

Meccanismo di lesione

Possono verificarsi in pazienti giovani dopo traumi ad alta energia o in pazienti anziani osteoporotici dopo lesioni a bassa energia.

• Supracondilare/transcondilare - la maggior parte sono lesioni di tipo estensione da una caduta su un braccio teso.

• Le fratture transcondilari sono più comuni negli anziani.

• Le fratture sopracondiloidee sono più comuni nei bambini.

Caratteristiche cliniche

• Il paziente di solito si presenta con gonfiore e dolore al gomito.

• Effettuare un attento esame per il coinvolgimento neurale o vascolare a causa del rischio di danni all'arteria brachiale e al nervo.

• Gonfiore marcato dell'avambraccio o indurimento palpabile dei flessori dell'avambraccio, con dolore all'estensione passiva delle dita, suggerisce una sindrome compartimentale volare acuta che richiede una fasciotomia d'emergenza.

• Fino al 18% delle fratture dell'omero sono associate a una paralisi del nervo radiale.⁹

Indagini

• Radiografie AP e laterali del gomito.

Gestione

• Tutte le fratture, tranne quelle non scomposte o minimamente scomposte senza coinvolgimento neurale o vascolare, dovrebbero essere indirizzate per la riparazione chirurgica - sebbene una revisione Cochrane abbia rilevato una mancanza di consenso sulla migliore gestione chirurgica.¹⁰

• Immobilizzare il gomito in una stecca posteriore lunga con il gomito a 90° rispetto all'avambraccio in rotazione neutra.

• Controllare i polsi distali dopo che la stecca è stata applicata e, se assenti, estendere il gomito fino al punto in cui i polsi ritornano.

• Il controllo frequente della funzione neurale e vascolare è essenziale durante i primi 7-10 giorni, e il ghiaccio e l'elevazione sono importanti per ridurre il gonfiore.

• Riesaminare entro 24-48 ore.

• Dopo due settimane, i pazienti dovrebbero rimuovere il tutore e svolgere esercizi leggeri, continuando a utilizzare un tutore per circa sei settimane, per poi iniziare esercizi vigorosi.

Queste sono fratture a forma di T o Y con spostamenti variabili tra i condili e l'omero.

Meccanismo di lesione

Comunemente causato da un colpo diretto o indiretto al gomito. L'olecrano è forzato come un cuneo tra i due condili dell'omero.

Caratteristiche cliniche

• Il paziente di solito si presenta con un marcato gonfiore dei tessuti, tenendo l'avambraccio in pronazione.

• L'avambraccio ferito può apparire accorciato.

• Il crepitio del movimento può essere percepito quando i condili vengono premuti insieme.

Indagini

• Le viste AP e laterali dovrebbero rivelare la frattura intercondiloidea.

Gestione

• La maggior parte delle fratture richiede un intervento chirurgico perché sono scomposte.¹¹

• Richiedi un consulto ortopedico.

• Raramente, le fratture non scomposte possono essere trattate in modo simile alle fratture sopracondiloidee non scomposte, come sopra.

Meccanismo di lesione

• Le fratture del condilo laterale sono più comuni di quelle mediali.

• Le fratture laterali sono solitamente dovute a un improvviso stress in varo su un gomito in estensione - una caduta su un gomito esteso.

• Le fratture mediali sono dovute sia all'impatto sull'olecrano con il gomito flesso, sia a un improvviso stress in valgo su un gomito in estensione.

Caratteristiche cliniche

• I pazienti di solito si presentano con gonfiore, limitata gamma di movimento e sensibilità sul condilo lesionato.

• Il crepitio con il movimento è frequentemente presente.

Indagini

• Le radiografie AP e laterali rivelano una distanza intercondilare ampliata e potrebbero esserci frammenti di frattura dislocati.

Gestione

• L'aspirazione dell'emartro articolare allevia il disagio.

• Le fratture scomposte richiedono una correzione chirurgica.¹³

• Le fratture non scomposte possono essere trattate con una stecca posteriore a braccio lungo con il gomito a 90°.

Meccanismo di lesione

Queste fratture sono solitamente causate da una caduta sulla mano tesa o da un trauma diretto.

Caratteristiche cliniche

• Queste fratture coinvolgono la superficie articolare distale dell'omero.

• Presenta dolore anteriore al gomito e versamento.

Indagini

• La radiografia laterale e AP di solito rivela la frattura.

Gestione

• Le fratture non scomposte possono essere immobilizzate, ma più spesso sono scomposte e richiedono una fissazione chirurgica.

La lussazione del gomito è la seconda lussazione maggiore più comune delle articolazioni.⁹ The 'terrible triad of the elbow' refers to a combination of elbow dislocation and radial head and coronoid process fracture - it is notoriously difficult to manage although a systematic review found that whilst complications are common, functional outcomes are generally satisfactory.¹⁵

Meccanismo di lesione

• Spesso a causa di una caduta su un gomito esteso.

• Quelli senza frattura sono definiti semplici, mentre le lussazioni con frattura sono definite complesse.

• Sono classificati in base alla posizione dell'ulna in relazione all'omero dopo l'infortunio.

Caratteristiche cliniche

• Spesso associato a lesioni dell'arteria brachiale e del nervo, quindi eseguire un esame completo dei polsi distali e della funzione dei nervi mediano e ulnare.¹⁶

• Il paziente di solito si presenta con dolore intenso, con il gomito flesso e gonfiore e deformità evidenti.

Indagini

• Radiografie AP e laterali del gomito per confermare la lussazione ed escludere fratture.

Gestione della lussazione del gomito

• La riduzione tempestiva è essenziale. Questo viene solitamente eseguito sotto sedazione endovenosa e con un'adeguata analgesia.

• Posterior dislocation: ¹⁷
  

  • Prima prova la controtrazione sull'omero mentre applichi una trazione longitudinale sul polso e sull'avambraccio.

  • Continua la trazione distale mentre il gomito è flesso.

  • Potrebbe essere necessaria una pressione verso il basso sull'avambraccio prossimale.

  • Se questo non funziona, posizionare il paziente a faccia in giù con il gomito che pende dal lato del tavolo e posizionare un piccolo cuscino sotto l'omero appena prossimale all'articolazione del gomito; appendere un peso di 2,5-10 kg dal polso o applicare una trazione longitudinale delicata.

  • Di solito si riduce entro pochi minuti, ma potrebbe essere necessaria una pressione in avanti sull'olecrano.

• Anterior dislocation: ¹⁸
  

  • Fondamentalmente il contrario di quanto sopra, applicando pressione posteriore e verso il basso sull'avambraccio mentre si applica pressione anteriore da dietro all'omero distale.

  • After reduction, test joint mobility and stability and check neural and vascular function. Repeat X-ray and immobilise the elbow in a posterior splint with the elbow at 90°.