Cancro del pene

Il cancro del pene è un carcinoma a cellule squamose relativamente raro. Di solito origina nell'epitelio del prepuzio interno e del glande.¹C'è una tendenza a ignorare i segni precoci, quindi spesso si presentano in ritardo e la chirurgia conservativa è impossibile. L'impatto psicologico della malattia è altamente significativo. La causa del carcinoma a cellule squamose del pene non è chiara, ma il papillomavirus umano (HPV) sembra essere un importante fattore causale.

Epidemiologia¹

Il 95% dei tumori del pene sono carcinomi a cellule squamose.²Altre varianti istologiche rare includono il melanoma maligno, il carcinoma basocellulare, la malattia di Paget extra-mammaria e il sarcoma.³

• Nei paesi occidentali, il cancro maligno primario del pene è raro, con un'incidenza inferiore a 1 su 100.000 maschi in Europa.

• L'incidenza aumenta con l'età. Il picco di incidenza si verifica nel sesto decennio di vita.

• Tuttavia, uno studio prospettico su 100 pazienti consecutivi di un'istituzione nel Regno Unito ha suggerito che il 25% degli uomini aveva meno di 50 anni al momento della diagnosi.³

• Nel mondo non occidentale, l'incidenza del cancro al pene è molto più alta e può rappresentare il 10-20% delle malattie maligne negli uomini.

• La circoncisione precoce riduce il rischio di cancro al pene di 3-5 volte. La circoncisione in età adulta non protegge dal cancro al pene.

Fattori di rischio¹³

• La fimosi è fortemente associata al cancro del pene.

• L'infezione da HPV svolge un ruolo nello sviluppo del cancro del pene. Circa il 50% dei tumori è associato all'HPV, con i principali sottotipi che sono HPV-16 e HPV-18.

• Condilomi genitali.

• Molteplici partner sessuali e età precoce del primo rapporto sessuale.

• Infezione da HIV.

• Fumo.

• Trattamento con psoralene e luce ultravioletta A (PUVA) per la psoriasi.

• Lesione peniena (piccole lacerazioni o abrasioni).

• Altre condizioni dermatologiche: il ruolo di condizioni come il lichen planus e la leucoplachia è controverso.

• Altri fattori di rischio includono l'esposizione a sostanze chimiche come insetticidi, fertilizzanti, stirene e acrilonitrile.

Il carcinoma in situ (CIS) può progredire a carcinoma invasivo nel 10-30% dei casi. Il problema è sapere quale progredirà.

Le lesioni peniene premaligne correlate all'HPV includono:

• Eritroplasia di Queyrat (neoplasia intraepiteliale peniena (PIN) III; CIS non cheratinizzante). Placche rosse vellutate sul glande e sul prepuzio interno. Tende a colpire uomini anziani non circoncisi.

• Malattia di Bowen (PIN III; CIS cheratinizzante): lesioni pigmentate che colpiscono le aree follicolari del fusto penieno e dello scroto. La malattia di Bowen è rara e si verifica più spesso negli uomini anziani. L'ulcerazione o la crescita papillomatosa suggeriscono che sia diventata invasiva.

• Papulosi bowenoide: aree maculopapulari multiple di colore marrone-rosso. Si verifica principalmente sul fusto del pene nei giovani uomini circoncisi. Le lesioni possono rimanere statiche, regredire spontaneamente o progredire verso la malattia di Bowen.

• Tumore di Buschke-Löwenstein (condiloma acuminato gigante): confluenza di escrescenze verrucose esofitiche simili a cavolfiore.

Le lesioni pre-maligne non correlate all'HPV includono:

• Lichen sclerosus del pene (balanite xerotica obliterans): macchie sclerotiche bianche che colpiscono il prepuzio, il glande o il meato; spesso causano fimosi.⁴

• Leucoplachia: placche verrucose bianche sulle superfici mucose.

• Corno cutaneo del pene: lesione conica ed esofitica associata ad aree di infiammazione cronica.

Circa la metà dei pazienti che si presentano ha avuto la lesione per sei mesi o più. La maggior parte degli uomini si presenta con un nodulo, un'ulcera o una lesione eritematosa. Gli uomini possono anche presentarsi con sanguinamento o secrezione da una lesione nascosta da un prepuzio fimotico. I tumori sono più comunemente osservati sul glande (48%) o sul prepuzio (21%).³

• Può verificarsi ovunque sul pene, ma circa il 50% inizia sul glande, il 20% sul prepuzio e il 10% su entrambi

• Prurito o una sensazione di bruciore, specialmente sotto il prepuzio, è una caratteristica comune. Potrebbe esserci ulcerazione del glande o del prepuzio e questo potrebbe progredire in una massa.

• I tumori possono essere papillari e singoli o multipli e tendono a confluire, sollevarsi e possibilmente necrotizzare o ulcerarsi. Le lesioni piatte appaiono come piccole ulcere superficiali.

• Se ignorato, il tumore distruggerà il glande e il prepuzio e invaderà il corpo del pene. Potrebbe ostruire l'uretra e causare fistole.

• La diffusione linfatica avviene prima ai linfonodi inguinali profondi e superficiali e poi ai linfonodi pelvici. La metastasi a distanza è solitamente al fegato o ai polmoni.

• I linfonodi ingrossati possono anche essere dovuti a un'infezione secondaria e si può notare una secrezione purulenta e maleodorante.

• Il carcinoma verrucoso tende a crescere e infiltrarsi piuttosto che produrre una diffusione a distanza.

Circa il 20% dei pazienti nei paesi occidentali presenta linfonodi inguinali palpabili, che quasi sempre indicano una malattia metastatica. Circa l'80% dei pazienti presenta linfonodi inguinali clinicamente non palpabili, ma il 20-25% di questi pazienti avrà metastasi occulte.³

Una volta che la malattia metastatica coinvolge i linfonodi inguinali, la diffusione delle cellule metastatiche avviene ulteriormente ai linfonodi pelvici, quindi a siti distanti come i polmoni, le ossa e i linfonodi para-aortici.³

Cancro della pelle metastatico e verruche genitali.

• Le condizioni pre-maligni richiedono solo una biopsia per confermare la diagnosi ed escludere elementi invasivi. I tumori invasivi richiedono la stadiazione della lesione peniena primaria e dei linfonodi inguinali e pelvici.

• La stadiazione locale può essere eseguita utilizzando la risonanza magnetica (MRI). L'ecografia del glande può anche essere utilizzata per identificare il coinvolgimento del corpo cavernoso.

• Le tecniche per la stadiazione dei linfonodi includono l'esame clinico, la TC e la risonanza magnetica, l'ecografia combinata con la citologia da aspirazione con ago sottile e la tomografia a emissione di positroni-TC.

• La biopsia dinamica del linfonodo sentinella bilaterale è utilizzata in alcuni centri specialistici per rilevare le metastasi linfonodali.⁵

La stadiazione utilizza la classificazione TNM (tumore, nodi e metastasi) dei tumori maligni:³

Tumore primario (T):

• TX: il tumore primario non può essere valutato.

• T0: nessuna evidenza di tumore primario:
  

  • Tis: CIS.

  • Ta: carcinoma verrucoso non invasivo, non associato a invasione distruttiva.

• T1: il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale.

• T2: il tumore invade il corpo spongioso o i corpi cavernosi.

• T3: il tumore invade l'uretra.

• T4: il tumore invade altre strutture adiacenti.

Linfonodi regionali (N):

• NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati.

• N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali.

• N1: metastasi intranodale in un singolo linfonodo inguinale.

• N2: metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali.

• N3: metastasi nei linfonodi pelvici; unilaterale, bilaterale o estensione extranodale della metastasi dei linfonodi regionali.

Metastasi a distanza (M):

• M0: nessuna metastasi a distanza.

• M1: metastasi a distanza.

Chirurgia

Le tecniche chirurgiche includono:

• Per lesioni peniene di piccolo volume e superficiali: la circoncisione, l'escissione locale ampia e le tecniche ablative epiteliali sono i trattamenti principali. Possono verificarsi recidive locali nel tempo e potrebbe essere necessario un nuovo trattamento.

• Per i tumori del glande e del pene distale: è ora possibile preservare una lunghezza molto maggiore, e i risultati estetici e funzionali sono di gran lunga superiori alla penectomia parziale convenzionale.

• Tecniche di conservazione: gli studi stanno valutando sia una minore resezione per i tumori superficiali sia una maggiore ricostruzione del pene (falloplastica) per i tumori più avanzati adatti solo alla penectomia totale.

Radioterapia

• La radioterapia non è spesso utilizzata per il trattamento del cancro del pene ed è più appropriata per piccole lesioni in pazienti non idonei o non disposti a sottoporsi a intervento chirurgico.

• La radioterapia come trattamento del tumore primario può essere somministrata tramite trattamento con fasci esterni o brachiterapia.

• Radioterapia per la gestione delle metastasi ai linfonodi regionali:

  • Nel cancro del pene, la radioterapia elettiva non è mai stata ampiamente utilizzata. Il ruolo della radioterapia adiuvante postoperatoria è controverso.

  • La radioterapia adiuvante nell'area linfatica inguinale è stata sostenuta da alcuni, ma non ci sono prove solide di beneficio.

• Chemioterapia e radioterapia: alcuni studi retrospettivi suggeriscono un certo beneficio della radioterapia con chemioterapia a base di cisplatino in malattie localmente avanzate non resecabili, ma sono necessarie ulteriori ricerche.

Chemioterapia

• Il cancro del pene ha solo una risposta limitata alla chemioterapia. Il cisplatino è stato il pilastro dei regimi di combinazione.

• La chemioterapia neoadiuvante citoriduttiva è stata applicata per consentire la chirurgia o la radioterapia al fine di ottenere un controllo locale, ma non ci sono studi prospettici sulla chemioterapia adiuvante, solo piccole serie retrospettive. I regimi di chemioterapia combinata con cisplatino sono i più ampiamente utilizzati e sembrano essere i più efficaci.

• Chemioterapia per malattia avanzata: il cisplatino è stato utilizzato in combinazione con agenti come 5-FU o irinotecan. La combinazione chemioterapica di ifosfamide, paclitaxel e cisplatino può essere considerata anche per la malattia metastatica. Il paclitaxel in combinazione con carboplatino può fornire un regime alternativo nei pazienti non idonei al trattamento con cisplatino.

Scelta del trattamento

• Tumore primario: la scelta del trattamento è influenzata dalla dimensione e dalla posizione del tumore sul glande o nei corpi cavernosi. Per i tumori superficiali e confinati al glande, si raccomanda una strategia di conservazione del pene.

• Linfonodi regionali: la linfoadenectomia è il trattamento standard per i pazienti con metastasi ai linfonodi inguinali.

• Recidiva: il tasso di recidiva locale dopo un intervento chirurgico conservativo non sembra avere un impatto negativo sulla sopravvivenza a lungo termine.

• Malattia metastatica: i pazienti che si presentano con malattia metastatica hanno una prognosi molto sfavorevole ed è raccomandata una considerazione precoce delle cure palliative.

Malattia premaligna³

• Se una biopsia escissionale indica che la lesione è stata completamente asportata, allora si raccomandano la circoncisione (rimuovere una lesione prepuziale, aiuta anche la sorveglianza) e una stretta supervisione.

• Dopo la biopsia incisionale, sarà necessario un ulteriore trattamento per eradicare completamente la lesione. La chemioterapia topica è più efficace per le lesioni solitarie nei pazienti immunocompetenti.

• Il trattamento topico di prima linea più comune utilizzato è il 5% di 5-fluorouracile.

• Le lesioni persistenti possono essere trattate con immunoterapia di seconda linea utilizzando imiquimod topico al 5%.

• I laser e il fosfato di titanile di potassio sono stati utilizzati anche con buoni risultati funzionali ed estetici.

• L'escissione chirurgica è riservata ai casi refrattari o ai pazienti che hanno sviluppato un CIS esteso del glande.

• Il tasso di guarigione complessivo per il cancro al pene è migliorato dal 50% negli anni '90 all'80% negli ultimi anni.¹

• Il cancro al pene può avere conseguenze devastanti, mutilanti e psicologiche per le persone colpite.⁷

• Il cancro al pene è raro negli uomini circoncisi, in particolare se sono stati circoncisi da neonati.⁶

• Altre misure preventive includono la prevenzione della fimosi, il trattamento delle condizioni infiammatorie croniche, la cessazione del fumo, l'uso di preservativi e la prevenzione dell'infezione da HPV (inclusa la vaccinazione maschile).⁸

• Le lesioni dovrebbero essere segnalate tempestivamente e la possibilità di malignità dovrebbe essere presa in seria considerazione. La presentazione è spesso ritardata a causa dell'imbarazzo riguardo alla lesione.