Gestione dell'emicrania

Vedi anche il relativo separato Emicrania e Profilassi dell'emicrania negli adulti articoli.

Ci sono differenze significative nel trattamento dell'emicrania nei bambini - vedere la sezione separata Migraine in children articolo.

La emicrania non può essere curata e è importante, attraverso una storia accurata e una diagnosi, raggiungere un obiettivo condiviso con il paziente. Questo dovrebbe essere principalmente il controllo dei sintomi per ridurre al minimo l'impatto della malattia sulla vita e lo stile di vita del paziente.

Se ci sono dubbi sulla diagnosi, i piani di gestione seguenti dovrebbero essere abbandonati e si dovrebbe considerare un'alternativa. Questo può includere ulteriori indagini e rinvii.

Obiettivi della gestione dell'emicrania

La gestione dettagliata sarà individuale per ogni paziente, con molte variabili che influenzano i consigli e i trattamenti offerti (ad esempio, gravità dell'emicrania, preferenze del paziente, età e sesso del paziente). Le misure generali includono consigli su sonno, rilassamento e gestione dello stress; yoga, meditazione e forma fisica possono aiutare a ridurre la suscettibilità all'emicrania.

Gli elementi importanti per una buona gestione dell'emicrania sono:

• Diagnosi corretta con particolare attenzione alla storia clinica.

• Spiegazione della diagnosi e dei trattamenti.

• Rassicurazione.

• Identificazione e gestione dei fattori predisponenti.

• Identificazione, gestione e evitamento dei fattori precipitanti o scatenanti.

• Altre interventi (farmaci o non farmaci).

• Controllo dei pazienti per adattare i consigli e consentire ulteriori interventi. I trattamenti successivi possono essere modificati secondo il tradizionale approccio 'gestione a gradini' (vedi 'Trattamento farmacologico per l'emicrania acuta', sotto).

Questi sono fattori che coesistono con l'emicrania e possono essere trattati per migliorare la condizione. A tutti i pazienti dovrebbe essere data l'opportunità di identificare tali fattori, in modo che possa essere offerta una modifica del comportamento, da sola o insieme ai trattamenti farmacologici.

Tenere un diario doppio di 'attacchi e trigger' quando gli attacchi sono frequenti può individuare opportunità per modificare il comportamento. Il diario può determinare se i trigger e gli attacchi coincidono. Se l'evitamento è possibile, ciò potrebbe essere utile (molti trigger sono inevitabili):

• Stress o anche relax dopo periodi di stress. Lo stress può includere luci intense, rumori forti, viaggi a lunga distanza e condizioni meteorologiche estreme.

• Ansia o depressione.

• Trauma alla testa o al collo.

• Sensibilità alimentari:

  • Si stima che colpisca non più del 20% di coloro che soffrono di emicrania (da sospettare se l'inizio si verifica entro sei ore dall'assunzione).

  • Fattori dietetici includono formaggio, cioccolato, alcol e agrumi.

  • C'è una evidenza limitata che gli interventi dietetici siano utili nella prevenzione delle emicranie.¹

  • Non ci sono motivi per un'evitamento totale di determinati alimenti.

• Pasti o liquidi mancanti (disidratazione).²

• Sonnolenza o sonno eccessivo.

• Contraccettivi orali e vasodilatatori possono scatenare o peggiorare la condizione.

La scelta del trattamento dovrebbe tenere conto delle preferenze del paziente, dei costi, della sicurezza e dell'efficacia probabile. La terapia farmacologica dovrebbe essere combinata con riposo e sonno ove possibile, poiché ciò accelera il recupero.

Primo passo: analgesico semplice con o senza antiemetico

Questo è appropriato per emicrania da lieve a moderata in un approccio stratificato. Spesso i pazienti avranno già provato e fallito alcuni di questi trattamenti. In questi casi e nei pazienti con emicrania da moderata a grave, passare al terzo passo.

• Usalo all'inizio dell'attacco per evitare la stasi gastrica.

• Usa aspirina solubile da 900 mg (non nei bambini) o ibuprofene da 400-600 mg.

• Evita i farmaci contenenti oppiacei, inclusa la codeina.

• Usa la compressa buccale di prochlorperazina da 3 mg se hai nausea e vomito.

• Considera di passare a un antiemetico procinetico negli adulti (migliora l'assorbimento - ad esempio, domperidone o metoclopramide 10 mg). L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Sanità e nell'Assistenza (NICE) raccomanda di considerare una preparazione di metoclopramide 'non orale' - ad esempio, intramuscolare. Entrambe le preparazioni non sono autorizzate per l'uso nel trattamento dell'emicrania.

• Considera altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ± antiemetici (naprossene 500 mg, diclofenac 50-100 mg, acido tolfenamico 200 mg).

• Considera preparati combinati - ad esempio, Paramax®.

Fase due: analgesia rettale e antiemetico rettale

• Usa supposte di diclofenac da 100 mg con supposte di domperidone da 30 mg se necessario per la nausea.

• Evita se controindicato o inaccettabile per il paziente.

Passo tre: farmaci specifici per l'emicrania

Triptani (agonisti del recettore 5HT₁-agonisti dei recettori) o ergotamina (l'uso di ergotamina è limitato da problemi di assorbimento e effetti collaterali come nausea, vomito e dolore addominale).⁵ NICE non raccomanda assolutamente l'uso di preparati a base di ergotamina per il trattamento della crisi acuta di emicrania.

In un approccio stratificato alla gestione, i pazienti identificati come affetti da emicrania da moderata a grave dovrebbero passare direttamente al Passo tre.

Triptani

I triptani (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan e zolmitriptan) possono essere usati durante la fase di dolore acuto di un attacco di emicrania e sono la scelta preferita per le persone che non hanno risposto agli analgesici.⁵

I triptani agiscono stimolando selettivamente i recettori della 5-idrossitriptamina nel cervello e hanno in gran parte sostituito l'ergotamina, che ha una scarsa biodisponibilità (meglio rettale), presenta più effetti collaterali e può essere abusata. L'ergotamina non deve essere assunta con i triptani.⁶

Controindicazioni ai triptani

• Persone con ipertensione non controllata.

• Persone con malattia coronarica o cerebrovascolare.

• Persone con vasospasmo coronarico (angina di Prinzmetal).

I triptani devono essere usati con cautela nelle persone con fattori di rischio per lo sviluppo di malattie coronariche o cerebrovascolari.

I triptani devono essere assunti durante la fase del mal di testa (inefficaci se assunti troppo presto, prima che inizi il dolore, come durante un'aura di emicrania). Hanno efficacia, costi e tollerabilità differenti, ma non ci sono differenze in termini di sicurezza. Quelli con maggiore efficacia di solito causano più effetti collaterali.³ Sfortunatamente, il 20% o più dei pazienti manifesta un ritorno del mal di testa entro 48 ore. ⁷

Per i pazienti con attacchi di emicrania prolungati che si ripetono frequentemente nonostante il trattamento con un triptano, si può provare una terapia combinata con un FANS a lunga durata d'azione come il naprossene; questa combinazione è superiore ai triptani come monoterapia.³

La scelta dei triptani successivi può essere fatta consultando i dati che confrontano la rapidità d'inizio, la durata dell'effetto, la tollerabilità, il costo, ecc. Tuttavia, l'imprevedibilità della risposta supporta un approccio personalizzato, che permette alle persone di provare diversi triptani per conto proprio.

Il sumatriptan è disponibile per somministrazione per via orale, sottocutanea e intranasale.⁸ Lo zolmitriptan è disponibile per somministrazione orale o intranasale. Almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan e rizatriptan possono essere somministrati solo per via orale, ma esiste una forma scioglibile di rizatriptan.⁵

Rimegepant⁹

Il rimegepant è un antagonista orale del recettore del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP). Un vantaggio principale del rimegepant (e di altri farmaci simili) è che non sembra causare l'emicrania da abuso di farmaci.

NICE ha raccomandato rimegepant come opzione per il trattamento acuto dell'emicrania se:

• Almeno due triptani diversi sono stati testati e risultano inefficaci;

• I triptani sono controindicati o non tollerati, e il paracetamolo e gli NSAID sono stati testati ma inefficaci.

Il Rimegepant può anche essere usato come trattamento preventivo per l'emicrania (vedi sotto).¹⁰

Emicrania e forame ovale pervio

Uno studio ha dimostrato che quasi la metà dei pazienti con emicrania con aura presenta uno shunt destra-sinistra dovuto a un forame ovale pervio.¹¹

Attualmente NICE sconsiglia l'uso della chiusura percutanea del forame ovale per le emicranie ricorrenti a causa di prove insufficienti sull'efficacia. Ci sono anche evidenze di una piccola incidenza di eventi avversi ben riconosciuti ma talvolta gravi, tra cui l'embolia (riportata in meno dell'1% dei pazienti).¹²

Emicrania mestruale

Questa è una forma di emicrania che si verifica regolarmente due giorni prima o dopo l'inizio del ciclo mestruale e in nessun altro momento. I diari di emicrania di tre mesi possono distinguerla dall'emicrania associata al ciclo mestruale più comune (emicrania intorno al periodo del ciclo mestruale ma che non soddisfa i criteri per l'emicrania mestruale).

Le opzioni di trattamento includono le solite modalità per trattare gli attacchi acuti (analgesici, antiemetici e triptani) e trattamenti ormonali.

Per donne e ragazze con emicrania prevedibile legata al ciclo mestruale che non risponde adeguatamente al trattamento acuto standard, il NICE raccomanda di considerare il trattamento con frovatriptan (2,5 mg due volte al giorno) o zolmitriptan (2,5 mg due o tre volte al giorno) nei giorni in cui si prevede l'emicrania. Questo è un uso non autorizzato per entrambi i farmaci.⁴

Le contraccezioni orali possono essere considerate se i pazienti non rispondono o non tollerano i farmaci preventivi tipici per l'emicrania. Tuttavia, nei pazienti con emicrania con aura, il NICE consiglia di evitarle, poiché potrebbero aumentare il rischio di ictus.⁴

La profilassi è la stessa di quella per l'emicrania associata ad altri fattori scatenanti.

Emicrania e la pillola contraccettiva orale combinata (COC)

Entrambi sono fattori di rischio indipendenti per l'ictus ischemico, ma il rischio in assenza di altri fattori di rischio è molto basso.^{5 13}

I contraccettivi ormonali combinati devono essere usati con cautela nei pazienti con emicrania senza aura se ci sono altri fattori di rischio per la malattia arteriosa (ad esempio, storia familiare, diabete, ipertensione, fumo, età superiore ai 35 anni o obesità).

Gli anticoncezionali ormonali combinati non devono essere usati per le pazienti con emicrania con aura (sintomi focali), emicrania grave che frequentemente dura oltre 72 ore nonostante il trattamento, o emicrania trattata con derivati dell'ergot.

Le donne che soffrono di emicrania dovrebbero segnalare qualsiasi aumento della frequenza delle cefalee o l'insorgenza di sintomi focali.

Sospendere immediatamente e consultare urgentemente un esperto di neurologia se si persiste in presenza di sintomi neurologici focali non tipici dell'aura per più di un'ora.

La pillola COC dovrebbe essere interrotta immediatamente per qualsiasi paziente con:

• Effetti neurologici gravi, tra cui mal di testa intenso, prolungato e insolito, soprattutto se si verifica per la prima volta o peggiora progressivamente.

• Perdita improvvisa parziale o totale della vista o improvvisa alterazione dell'udito.

• Altri disturbi percettivi o disfasia.

• Attacco di svenimento grave o collasso.

• Debolezza, disturbi motori, intorpidimento molto marcato che colpisce improvvisamente un lato o una parte del corpo.

Emicrania in gravidanza e allattamento

Le emicranie spesso migliorano durante la gravidanza, ma tornano al normale dopo il parto. L'attenzione nella gestione dell'emicrania in gravidanza è sull'evitare i farmaci. Pertanto, potrebbe essere utile identificare e evitare i fattori scatenanti, e considerare terapie di rilassamento.

Per attacchi acuti, il paracetamolo è sicuro durante tutta la gravidanza e l'allattamento. L'aspirina e l'ibuprofene dovrebbero essere evitati dopo le 30 settimane di gravidanza (per evitare il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso). L'aspirina dovrebbe essere evitata nelle prime fasi della gravidanza e durante l'allattamento (rischio di sindrome di Reye).

Per la nausea, la prochlorperazina è improbabile che causi danni in gravidanza o durante l'allattamento. La metoclopramide e la domperidone sono probabilmente sicure nel secondo e terzo trimestre. Il NICE raccomanda che si possa considerare un triptano o un FANS dopo aver discusso con la donna la necessità di trattamento e i rischi associati all'uso di ciascun farmaco durante la gravidanza.⁴

Emicrania con terapia ormonale sostitutiva (HRT)

Il rischio di ictus secondo le evidenze non è aumentato, ma la terapia ormonale sostitutiva può peggiorare l'emicrania. Cambiamenti nel tipo e nella dose della terapia ormonale possono aiutare.¹⁴

Emicrania di lunga durata

Questo è raro e è anche conosciuto come migrainia in stato, quando l'emicrania dura più di tre giorni. Gli NSAID e i triptani possono essere usati inizialmente, anche se spesso sono già stati provati dai pazienti e non hanno avuto successo. Opzioni di trattamento aggiuntive (di solito in assistenza secondaria) includono fluidi endovenosi, corticosteroidi, magnesio solfato endovenoso e blocchi nervosi periferici.¹⁵

Emicrania in sviluppo lento

Un progressivo aumento può indicare incertezza sul fatto che l'emicrania inizi o meno. Usa analgesici semplici ed evita i triptani.

Cefalea indotta da farmaci

Questo può verificarsi per chi soffre di emicrania e utilizza regolarmente farmaci per alleviare il mal di testa. Vedere il documento separato Mal di testa da abuso di farmaci articolo.

< h3>Trattamento per l'emicrania intractabile< /h3>

Tossina botulinica di tipo A:¹⁶

• NICE raccomanda la tossina botulinica di tipo A come opzione per la profilassi delle cefalee negli adulti con emicrania cronica (cefalee almeno 15 giorni al mese, di cui almeno otto con emicrania) che non hanno risposto a almeno tre terapie farmacologiche profilattiche precedenti, e la cui condizione è adeguatamente gestita per l'abuso di farmaci.

• Il trattamento con tossina botulinica di tipo A dovrebbe essere interrotto nelle persone il cui stato non risponde adeguatamente al trattamento (definito come meno del 30% di riduzione dei giorni di mal di testa al mese dopo due cicli di trattamento) o che è passato a emicrania episodica (definita come meno di 15 giorni di mal di testa al mese) per tre mesi consecutivi.

Attualmente NICE sconsiglia l'uso routinario della stimolazione del nervo occipitale per l'emicrania cronica intractabile perché, sebbene sembri esserci una certa efficacia a breve termine, ci sono poche prove sui risultati a lungo termine e c'è il rischio di complicazioni, che richiedono ulteriori interventi chirurgici.¹⁷

Attualmente NICE consiglia che ci sono prove limitate sui benefici della stimolazione magnetica transcranica (TMS) per il trattamento o la prevenzione dell'emicrania e quindi non raccomanda l'uso della TMS nella pratica clinica di routine. Le evidenze sulla sua sicurezza a breve e medio termine sono adeguate, ma ci sono incertezze sulla sicurezza dell'uso a lungo termine o frequente della TMS.¹⁸

Il NHS England ha concordato di finanziare la fornitura di un dispositivo chiamato gammaCore®. Questo invia una corrente elettrica a basso livello al nervo vago posizionando il dispositivo sul collo.¹⁹

Troppi pochi pazienti con emicrania vengono offerti una profilassi. Se i pazienti hanno quattro o più giorni di emicrania al mese, dovrebbe essere proposta una profilassi.³ Vedi il separato Profilassi dell'emicrania negli adulti articolo.