Sintomi medici inspiegabili

La gestione dei pazienti con sintomi medici inspiegabili (MUS) può spesso essere frustrante, ma è essenziale trovare un equilibrio tra una valutazione adeguata della causa sottostante dei sintomi e delle preoccupazioni del paziente, ed evitare indagini eccessive che potrebbero causare ulteriore disagio al paziente.

I termini utilizzati per descrivere tali sintomi - sintomi medici inspiegabili o sintomi somatici funzionali - sono puramente descrittivi e non implicano una genesi psicologica.

Molti dei pazienti colpiti non ricevono una diagnosi corretta e si sottopongono a numerose indagini infruttuose e tentativi di trattamento. La focalizzazione ristretta sugli aspetti somatici di un problema complesso può rafforzare le loro preoccupazioni riguardo all'avere una malattia fisica, contribuire allo sviluppo di disabilità cronica e causare un aumento eccessivo dei costi sanitari.

I sintomi medici inspiegabili rappresentano quindi un problema clinico che deve essere preso sul serio.

Definizione di sintomi medici inspiegabili^{1 2}

Il termine 'sintomi medici inspiegabili' viene utilizzato in relazione a individui che presentano sintomi persistenti che non possono essere facilmente spiegati, anche dopo un'adeguata visita fisica e indagini appropriate. Gli interventi comuni forniti nell'assistenza primaria tendono ad essere interventi psicologici, terapie comportamentali o terapie di esercizio fisico.³

Other names such as somatisation and somatoform disorder have been replaced by somatic symptom disorder (SSD). See the separate article Disturbo da Sintomi Somatici.

I fattori causali per i MUS sono simili a quelli per l'ansia e la depressione:

• Lo stress a casa o al lavoro, la storia di malattie infantili o familiari e un alto indice di privazione possono tutti avere un ruolo.

• Una storia di abusi passati o recenti è spesso associata - particolarmente nel caso del dolore pelvico cronico, in cui circa un terzo dei pazienti avrà una qualche storia di abusi.⁴

Uno studio sulle pratiche generali nel Regno Unito ha riportato una prevalenza del 18% di frequentatori consecutivi.⁵ Studies report that a biological cause can be found for only 26% of the ten most common symptoms presenting in primary care (chest pain, fatigue, dizziness, headache, swelling, back pain, shortness of breath, insomnia, abdominal pain and numbness). Studies from around the world found that 25-50% of primary care patients presented with MUS.⁶

Il termine 'MUS' comprende un ampio spettro di disturbi che vanno da malattie transitorie lievi a disturbi cronici con grave disabilità.

È più probabile che i MUS si verifichino se c'è una storia passata o attuale di depressione o ansia.⁷ One study found that 80% of patients presenting with medically unexplained pain had mood disorder.⁸ Another study found that two thirds of depressed patients seen in primary care presented exclusively with somatic symptoms and over half presented with multiple unexplained somatic symptoms.

There seem to be clusters of typical presenting complaints; for example, many patients with sindrome dell'intestino irritabile also meet the diagnostic criteria for dolore pelvico cronico oppure fibromialgia and vice versa.⁹ Patients with MUS do not fit into the existing framework of a biomedical model that tends to focus on the exclusion of physical disease. However, the exclusion of relevant physical disease may not in itself cure the patient. He or she may still feel ill and seek medical care.

• L'intero team di assistenza sanitaria primaria dovrebbe essere a conoscenza della diagnosi e del piano di gestione. Questo renderà l'approccio alla gestione coerente in tutta la pratica.

• L'esercizio fisico sembra essere vantaggioso.¹⁰

• Si dovrebbe sottolineare l'importanza del tempo privato piacevole. Questo può includere lezioni di yoga o meditazione, bowling o passeggiate nella natura, che, sotto il titolo generale di 'gestione dello stress', possono essere presentati come trattamenti medici necessari.¹¹

L'assistenza medica per i MUS dovrebbe includere miglioramenti in tre elementi interconnessi: diagnosi, strategie di trattamento specifiche e comunicazione.

Effettuare una diagnosi

La diagnosi non è solo l'esclusione di gravi problemi fisici, ma anche la considerazione combinata di MUS e disturbi psichiatrici classici.¹²

Viene eseguito un esame fisico approfondito e test diagnostici per escludere cause fisiche - i test eseguiti sono determinati dai sintomi presenti.

Si dovrebbe anche eseguire una valutazione psicologica per escludere disturbi correlati. Tuttavia, trovare evidenze di una condizione psichiatrica non esclude né conferma la somatizzazione. Può essere un indizio per la diagnosi.

Ci sono prove considerevoli che i pazienti con condizioni psichiatriche comuni come la depressione e i disturbi d'ansia possano presentarsi ai medici di base con sintomi somatici aspecifici, tra cui affaticamento, dolori e malesseri, palpitazioni, vertigini e nausea.

Purtroppo, molti pazienti con MUS cercano assistenza per trovare una malattia organica che temono, ma che non hanno. I medici possono quindi eseguire test e persino trattare una malattia organica (inesistente). Questo comporta un elevato utilizzo dei servizi, test di laboratorio e consulenze non necessari, costi aumentati e alti tassi di complicazioni iatrogene - ad esempio, test sconsigliati, dipendenza da farmaci e trattamenti di prova per malattie organiche presunte ma assenti.

Psicoterapia

Approaches derived from terapia cognitivo-comportamentale have been shown to reduce the intensity and frequency of somatic complaints and to improve functioning in many somatising patients:¹²

• Questo tipo di trattamento inizia con l'accordo reciproco che qualunque cosa il paziente abbia pensato e fatto riguardo alla condizione non è stata efficace.

• Inizia quindi a mettere in discussione le convinzioni e i comportamenti disadattivi del paziente, in modo premuroso.

• La psicoterapia dinamica intensiva a breve termine è risultata utile nel ridurre i sintomi e le visite alle strutture di emergenza.¹³

• Le sessioni combinano consigli generali come la gestione dello stress, la risoluzione dei problemi e l'addestramento alle abilità sociali con interventi specifici mirati all'amplificazione e alle caratteristiche di bisogno di essere malati della somatizzazione.

• Un recente trial controllato randomizzato suggerisce che la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza potrebbe essere efficace.¹⁴

Modello di riassegnazione

Goldberg e Gask descrissero per la prima volta il modello di riassegnazione nel 1989.¹⁵ This can be used by general practitioners after brief training and is based on a cognitive-orientated approach. The key principles are:

• Far sentire il paziente compreso.

• Quindi per ampliare l'agenda.

• Infine, negoziare una nuova comprensione dei sintomi, inclusi i fattori psicosociali.

Nel 2000 Fink et al. hanno modificato il modello nel modello esteso di riassegnazione e gestione per includere uno spettro più ampio di disturbi. Il modello di riassegnazione è stato considerato avere effetti positivi sulle capacità di intervista dei medici generici, sui costi sanitari e sulla salute dei pazienti.⁶ However, recent criticism that it is too simplistic may lead to revisions of this approach.¹⁶

Comunicazione

La ricerca qualitativa sugli aspetti della comunicazione tra medici e pazienti ha dimostrato che i modi abituali di comunicare dei medici con i pazienti che hanno MUS potrebbero necessitare di un aggiustamento essenziale.

I metodi attualmente utilizzati dai medici di base per rassicurare i pazienti che i loro sintomi rientrano nella normalità sono inadeguati. Se la rassicurazione non affronta le preoccupazioni specifiche dei pazienti, potrebbe esacerbare la loro presentazione di sintomi somatici e aumentare la probabilità di esiti di gestione somatica.

Spiegazioni efficaci forniscono meccanismi reali per la comprensione, basati sulle preoccupazioni dei pazienti, spesso collegando fattori fisici e psicologici. Queste spiegazioni sono state accettate dai pazienti; quelle che collegano fattori fisici e psicologici hanno contribuito ai risultati della gestione.⁶

Questi risultati sono in linea con osservazioni precedenti secondo cui le spiegazioni dei medici sono spesso in contrasto con il pensiero dei pazienti e portano a conflitti, un senso di rifiuto e una fiducia minata.¹⁷

Tali problemi di comunicazione sono stati integrati nei modelli di gestione specifici della riassegnazione. Strategie di comunicazione migliorate e basate su evidenze sono essenziali in qualsiasi strategia di gestione completa. Tuttavia, non possono esistere da sole. Devono essere incorporate nei programmi di trattamento specifici (vedi 'Cura collaborativa', sotto).

Farmacoterapia

È stato riportato che gli antidepressivi hanno avuto un certo effetto nei pazienti con MUS. Si pensa che in alcuni pazienti ciò sia probabilmente dovuto al trattamento della depressione comorbida.⁹ However, low-dose selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) have also been shown to have a beneficial effect in patients who do not meet the diagnostic threshold for depression.⁶

Cura collaborativa⁶

L'approccio di cura collaborativa coordina tutte le terapie efficaci. Gli studi hanno riportato benefici quando forniti da infermieri specializzati in dodici visite di 20 minuti nell'arco di un anno. Sono stati impiegati antidepressivi, riduzione/eliminazione dell'abuso di sostanze e narcotici inefficaci, esercizio fisico, tecniche di rilassamento, fisioterapia, tecniche di comunicazione e gestione delle malattie organiche.

Le complicazioni possono derivare da test invasivi e da molteplici valutazioni eseguite mentre si cerca la causa dei sintomi. Può svilupparsi una dipendenza da antidolorifici o sedativi. Un cattivo rapporto con il fornitore di assistenza sanitaria sembra peggiorare la condizione, così come la valutazione da parte di molti fornitori.