Malattia da echinococco

La malattia idatidea nell'uomo è causata principalmente dall'infezione da parte dello stadio larvale della tenia del cane Echinococcus granulosus. Segue l'ingestione accidentale di uova di tenia escrete nelle feci di cani infetti. In tutto il mondo, quattro specie di tenia sono clinicamente importanti per l'uomo: E. granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli e Echinococcus oligarthrus, ma solo E. granulosus è stato trovato nel Regno Unito. Tuttavia, l'aumento dei viaggi con animali domestici e la diffusione di E. multilocularis in Europa potrebbe aumentare il rischio che questo parassita infetti gli esseri umani nel Regno Unito¹ .

La malattia da echinococco è una delle zoonosi più diffuse geograficamente^{2 3} . Gli ospiti naturali sono predatori canini, in particolare cani domestici e volpi (principalmente la volpe artica e la volpe rossa). La condizione è complicata e costosa da trattare e può richiedere un intervento chirurgico esteso e una terapia farmacologica prolungata. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) mira a una strategia efficace di controllo della malattia entro il 2020.

Fisiopatologia

Esistono quattro tipi di echinococcosi, di cui i primi due sono i più comuni e quindi i più importanti, il terzo raro e il quarto estremamente raro^{2 4 5} :

• Echinococcosi cistica dovuta a E. granulosus - questo è anche conosciuto come malattia idatidea o idatidosi ed è di gran lunga il tipo più comune

• Echinococcosi alveolare dovuta a E. multilocularis - questo tipo è raro ma il più virulento⁶ .

• Echinococcosi policistica dovuta a E. vogeli.

• Echinococcosi unicistica causato da infezione con E. oligarthrus⁶ .

Echinococcus spp. richiedono due ospiti mammiferi per completare il loro ciclo vitale. Gli ospiti animali sono principalmente carnivori canidi come cani, lupi e volpi. La tenia (una piccola, lunga circa 5 mm) vive nel loro intestino e le uova vengono escrete con le feci per infettare gli ospiti intermedi. Questi includono principalmente erbivori come pecore, capre, cammelli, maiali e roditori. La pratica di alimentare i cani con le viscere degli animali macellati nei paesi endemici è responsabile dell'alta incidenza e diffusione dell'infezione.

L'uovo si schiude nell'ospite intermedio e la larva invade la parete intestinale e viene trasportata al fegato, ai polmoni, al cervello e ad altri organi, dove forma una cisti idatidea. Nella forma policistica (E. vogeli) più cisti sono la norma⁶ . Gli erbivori vengono poi mangiati dai carnivori canidi, dove nuovi tenie adulte si sviluppano in circa sei settimane, e il ciclo si ripete.

Gli esseri umani si infettano maneggiando cani infetti (o altri ospiti carnivori) - la maggior parte delle nuove infezioni si verifica nei bambini. Negli esseri umani le cisti persistono e crescono per molti anni e possono diventare molto grandi. L'infezione è considerata primaria quando si diffonde per ingestione, e secondaria quando il tessuto larvale prolifera dopo la diffusione dal sito primario - di solito dopo un trauma alla cisti. Nell'echinococcosi primaria, le cisti larvali si sviluppano più spesso in un singolo organo. L'uomo è un ospite terminale per l'organismo - non svolge un ruolo nel ciclo biologico e le cisti ingerite dalle pecore non si sviluppano in tenie adulte negli esseri umani⁷ .

Le cisti possono contenere un gran numero di scolici infettivi (piccole teste di tenia prodotte per riproduzione asessuata). Si trovano particolarmente nel fegato (70% dei casi) ma possono essere presenti in qualsiasi organo. Le cisti hanno una parete composta sia da tessuto dell'ospite (pericisti) che di origine larvale (endocisti). Le cisti sono piene di liquido e crescono molto lentamente (circa 1 cm di diametro ogni anno). Occupano spazio ma spesso sono altrimenti inerti a meno che non vengano disturbate. Possono essere scoperte solo all'autopsia nonostante la presenza quasi per tutta la vita⁸ . Il contatto del fluido della cisti con il sistema immunitario dell'ospite può provocare anafilassi potenzialmente letale e altre complicazioni immunologiche. Il periodo di incubazione prima della scoperta o dello sviluppo dei sintomi è lungo e può durare fino a cinquanta anni. Altre possibili caratteristiche cliniche sono varie e dipendono da:

• La dimensione delle cisti.

• Gli organi coinvolti.

• Complicazioni causate, ad esempio, dagli effetti sulle strutture adiacenti e all'interno degli organi, dalla rottura delle cisti, dall'infezione e dalle reazioni immunologiche (asma, nefropatia membranosa, reazioni anafilattiche).

E. granulosus si trova in gran parte del mondo, in particolare dove vengono allevate le pecore. È endemico in Asia, Nord Africa e nelle Americhe ed è comune in tutta Europa (in particolare in Grecia e Turchia) e in Australasia. Nel Regno Unito ci sono 'punti caldi' in Galles (Powys, Monmouthshire e le pendici meridionali dei Brecon Beacons e delle Black Mountains), una zona del sud Herefordshire ai confini con il Galles, e le Isole Occidentali della Scozia. Si ritiene che i tassi di infezione delle pecore in queste aree siano elevati. Tuttavia, solo circa 10-20 casi vengono segnalati nel Regno Unito ogni anno, e la maggior parte di questi sono acquisiti all'estero⁹ .

E. multilocularis si verifica nell'emisfero settentrionale, inclusa l'Europa centrale e le parti settentrionali dell'Europa, dell'Asia e del Nord America² .

E. vogeli e E. oligarthrus si verificano in America Centrale e Meridionale² .

C'è qualche preoccupazione che E. multilocularis, la forma più virulenta e una minaccia significativa per la salute umana, potrebbe diffondersi nel Regno Unito dall'Europa. È possibile che cani e volpi infetti possano diffondere questa specie. Attualmente un cane che entra nel Regno Unito deve ricevere un trattamento per la tenia e questo deve essere registrato in un passaporto per animali domestici o in un certificato veterinario di un paese terzo. Questo potrebbe cambiare se il Regno Unito lascia l'UE^{10 11} .

Fattori di rischio

• Alimentare i cani con frattaglie crude.

• Permettere ai cani di vagare.

• Scarsa igiene (sia animale che personale).

• Contatto regolare e ravvicinato con i cani.

Le cisti di E. granulosus può richiedere molti anni per produrre sintomi clinici, e in effetti potrebbe non farlo mai. Nel Regno Unito solo E. granulosus si verifica e questo porta all'echinococcosi cistica piuttosto che alle complicazioni dell'echinococcosi alveolare.

In teoria, l'echinococcosi può coinvolgere qualsiasi organo. Tuttavia, in pratica, il fegato è l'organo più comunemente colpito, seguito dai polmoni. Questi rappresentano il 90% dei casi.

Echinococcosi cistica⁵

• Le infezioni sono solitamente asintomatiche a meno che non si verifichino complicazioni.

• I pazienti di tutte le età possono essere colpiti, compresi i bambini piccoli.

• Molti pazienti colpiti hanno una singola cisti.

• I sintomi possono essere causati dall'effetto massa o da complicazioni dovute alla perdita di integrità della cisti.

• I sintomi dipendono quindi dalla localizzazione e dalla dimensione delle cisti, dalla velocità di crescita e dalle complicazioni della rottura.

• I sintomi da pressione possono richiedere molto tempo per diventare evidenti, tranne quando coinvolgono il cervello o gli occhi.

• La maggior parte delle cisti che causano sintomi sono più grandi di 5 cm di diametro. I sintomi possono includere dolori vaghi, tosse, febbre di basso grado e sensazione di pienezza addominale. Successivamente, man mano che la massa preme sugli organi circostanti, i sintomi diventano più specifici.

• Nell'addome, dove c'è meno restrizione alla crescita a causa della pressione di altri organi, le cisti possono crescere fino a diversi litri.

• Il fegato è l'organo più comunemente colpito.

• Nel fegato, possono svilupparsi sintomi di ittero ostruttivo e dolore addominale. La pressione della cisti sul tratto biliare può causare colica biliare, ittero e orticaria. Il vomito di membrane idatidee (emesi idatidea) e il passaggio di membrane nelle feci (enterica idatidea) si verificano raramente.

• L'interessamento dei polmoni può causare tosse cronica, dispnea, dolore toracico pleuritico o emottisi. L'espettorazione delle membrane cistiche e del fluido può essere osservata con la rottura intrabronchiale.

• Complicazioni secondarie possono verificarsi a causa di un'infezione della cisti o della fuoriuscita della cisti.

• Piccole perdite possono causare un aumento del dolore, arrossamento e orticaria.

• Una rottura importante può provocare una grave reazione anafilattica, che può essere fatale se non trattata rapidamente.

• La rottura nell'albero biliare può portare a un'ostruzione da cisti figlie, risultando in colangite.

• La rottura nei bronchi può causare l'espettorazione di fluido cistico.

• L'infezione della cisti provoca una gamma di sintomi che vanno da una lieve febbre a una sepsi conclamata.

• Cisti parzialmente o totalmente calcificate non sono rare.

• La maggior parte delle cisti ha una dimensione compresa tra 1 cm e 15 cm, ma sono state segnalate cisti contenenti fino a 48 litri di liquido.

Echinococcosi alveolare^{2 12}

• Ciò è dovuto all'infezione dallo stadio metacestode di E. multilocularis.

• È caratterizzato da una crescita infiltrativa e distruttiva simile a un tumore, con il potenziale di causare una malattia grave con un alto tasso di mortalità tra gli individui non trattati o trattati inadeguatamente.

• Il fegato è il sito primario di infezione nel 99% dei casi, e i sintomi possono imitare da vicino quelli della cirrosi o del carcinoma.

• Di solito c'è un periodo di incubazione asintomatica di 5-15 anni seguito da un decorso cronico. L'età di picco alla diagnosi è tra i 50 e i 70 anni.

• Il quadro clinico è caratterizzato da una disfunzione epatica progressiva che porta a insufficienza epatica. Questo può verificarsi nel corso di settimane, mesi o anni.

• I sintomi sono principalmente ittero colestatico (circa un terzo) e dolore epigastrico (circa un terzo), affaticamento, perdita di peso, epatosplenomegalia e alterazioni delle LFT.

• Le metastasi a distanza sono possibili e il coinvolgimento di altri organi (ad esempio, nei polmoni, nel cervello e nelle ossa) si verifica in ben il 13% dei pazienti¹³ .

• La malattia polmonare causa tosse, emottisi, dispnea e febbre.

• La malattia nel cervello causa un aumento della pressione intracranica e può causare epilessia.

• Le malattie nelle vertebre possono portare alla compressione del midollo spinale, causando paraplegia. Nelle ossa lunghe può causare fratture e deformità.

Echinococcosi policistica

• L'echinococcosi policistica è il tipo più raro di echinococcosi e può essere causata da E. vogeli e E. oligarthrus, che sono limitati all'America Latina.

• E. oligarthrus si trova raramente negli esseri umani, i casi sono stati descritti solo in pochi casi nell'occhio e nei visceri¹⁴ .

• Solo circa un centinaio di casi di E. vogeli sono stati registrati prima del 2000, ma ora si crede che sia solo la 'punta dell'iceberg'⁶ .

• Il metacestode ha una struttura policistica.

• Ancora una volta colpisce più comunemente il fegato, ma l'infezione in altri organi (polmone, milza, pancreas, omento, stomaco, mesentere, diaframma, pericardio, muscoli intercostali) è più comune, così come i siti multipli di infezione.

• La presentazione e i sintomi sono simili all'echinococcosi cistica, ma con una maggiore probabilità di cisti multiple.

• Ascesso epatico

• Pionefrosi

• Cisti epidermoide

• Cisti semplici

• Neoplasia

La diagnosi viene effettuata principalmente tramite ecografia, integrata da scansioni TC e/o RM. La diagnosi sierologica è, in modo insolito per le infezioni parassitarie, la base per la diagnosi di laboratorio. Sono disponibili tecniche specifiche per gli anticorpi. Le cisti possono essere rilevate radiologicamente e differenziate da tumori e ascessi mediante biopsie e puntura guidata da ecografia.

In generale, la malattia umana viene trattata con la rimozione chirurgica della cisti e chemioterapia supplementare. L'albendazolo è il trattamento di scelta, con il mebendazolo come seconda opzione per coloro che non lo tollerano. Entrambi i farmaci non sono autorizzati per questo uso nel Regno Unito. Ulteriori dettagli sulla prescrizione possono essere ottenuti dal British National Formulary¹⁵ .

• La rimozione chirurgica potrebbe non impedire la crescita di altre cisti e causare ulteriori problemi.

• Si raccomanda un follow-up a lungo termine.

• Nell'echinococcosi cistica, i rischi rispetto ai benefici, le indicazioni e le controindicazioni per ciascun individuo devono essere considerati prima di decidere il tipo e il momento dell'intervento chirurgico. Ci sono quattro opzioni:

  • La tecnica PAIR (puntura percutanea della cisti, aspirazione, iniezione di sostanze chimiche, ripuntura).

  • Chirurgia.

  • Trattamento farmacologico anti-infettivo.

  • Osservare e attendere.

• Nell'echinococcosi alveolare, l'escissione chirurgica più radicale è associata alla chemioterapia nei casi operabili ma, se la cisti può essere solo parzialmente asportata, o è inoperabile, si impiega una chemioterapia aggressiva a lungo termine, che migliora la sopravvivenza.

• Il trapianto di fegato è stato eseguito nella malattia alveolare dagli anni '80 e i risultati sono stati buoni con una sopravvivenza attuariale a cinque anni vicina al 70% e una sopravvivenza libera da recidive del 58%¹⁶ .

Attualmente non esistono farmaci o vaccini efficaci per proteggere gli esseri umani dalla malattia. Tuttavia, l'echinococcosi cistica può essere prevenuta se vengono adottate misure sufficienti per controllare la diffusione negli animali domestici. La sverminazione periodica dei cani, il miglioramento dell'igiene nella macellazione del bestiame e le campagne di educazione pubblica hanno dimostrato di ridurre e, nei paesi ad alto reddito, prevenire la trasmissione. La sfida sarà trasferire queste misure ai paesi con risorse limitate, e l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sta avviando progetti pilota con l'obiettivo di avere una strategia globale entro il 2020.

Vaccinazione delle pecore con un E. granulosus l'antigene ricombinante (EG95) offre prospettive incoraggianti per la prevenzione e il controllo. I piccoli studi sul vaccino EG95 negli ovini indicano un'elevata efficacia e sicurezza con gli agnelli vaccinati che non si infettano con E. granulosus.

Non ci sono segni specifici della malattia da echinococco negli animali da allevamento. L'infezione da echinococco negli animali da carne è, nella quasi totalità dei casi, confinata ai polmoni e al fegato. Di seguito è riportato un riepilogo delle misure preventive.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.