Ustioni - valutazione e gestione

Che cos'è una ustione?

Una ustione è una lesione causata da energia termica, chimica, elettrica o da radiazioni. Una scottatura è una ustione causata dal contatto con un liquido caldo o vapore, ma il termine 'ustione' è spesso usato per includere le scottature. Le ustioni sono classificate come complesse o non complesse:¹

Le ustioni complesse includono:

• Tutte le ustioni elettriche e chimiche.

• Qualsiasi ustione termica che colpisce un'area critica (viso, mani, piedi, perineo o genitali), ustioni che attraversano le articolazioni e ustioni circonferenziali.

• Qualsiasi ustione termica che copra più del 15% della superficie corporea totale negli adulti, più del 10% nei bambini o più del 5% nei bambini di età inferiore a un anno.

Le ustioni non complesse includono:

• Qualsiasi ustione termica a spessore parziale che copre fino al 15% della superficie corporea totale negli adulti, fino al 10% nei bambini, o fino al 5% nei bambini di età inferiore a un anno, che non interessa un'area critica (viso, mani, piedi, perineo o genitali), non attraversa alcuna articolazione e non è circonferenziale.

• Una ustione a spessore parziale profondo che copre fino all'1% del corpo.

La maggior parte delle ustioni guarisce senza problemi, ma la guarigione completa in termini di risultato estetico dipende spesso da cure appropriate, specialmente nei primi giorni dopo l'ustione. La maggior parte delle ustioni semplici può essere gestita nell'assistenza primaria, ma le ustioni complesse e tutte le ustioni maggiori richiedono un approccio specialistico e multidisciplinare qualificato per un esito clinico di successo.²

• Il tasso di ricovero nel Regno Unito è di 0,29 per 1.000 con ustioni o inalazione di fumo (vedi il separato Lesione da inalazione ).

• Nel Regno Unito, si stima che ogni anno circa 250.000 persone subiscano ustioni. Nel Regno Unito, circa il 90% delle ustioni sono ferite non complesse.¹

• Il numero di decessi correlati a ustioni nel Regno Unito è in media di 300 all'anno.²

Fattori di rischio

• I tassi più alti si osservano nei bambini sotto i 5 anni e negli anziani sopra i 75 anni.

• I neonati e i bambini piccoli sono ad alto rischio di scottature causate dal rovesciamento di bevande calde su di sé e a particolare rischio di ustioni toccando ferri da stiro, piastre per capelli o fornelli del forno.³

• Valutare le vie aeree, la respirazione, la circolazione, la disabilità, l'esposizione (prevenire l'ipotermia) e la necessità di rianimazione con fluidi. Inoltre, valutare la gravità delle ustioni e il livello di coscienza.^{4 5}

• Stabilire la causa: considerare lesioni non accidentali.

• Valutare le lesioni associate: le lesioni associate possono essere subite mentre la vittima tenta di sfuggire all'incendio. Le esplosioni possono proiettare il paziente a una certa distanza e causare lesioni interne o fratture.

• È essenziale stabilire l'ora dell'infortunio da ustione.

• Le ustioni subite in uno spazio chiuso suggeriscono una possibile lesione da inalazione.

• Le malattie preesistenti, la terapia farmacologica, le allergie e le sensibilità ai farmaci sono anche importanti.

• Stabilire lo stato di immunizzazione antitetanica del paziente.

• Valuta l'area della superficie corporea interessata: - ⁶

  • Regola del Nove: il corpo adulto è diviso in regioni anatomiche che rappresentano il 9%, o multipli del 9%, della superficie corporea totale. Quindi 9% ciascuno per la testa e ciascun arto superiore; 18% ciascuno per ciascun arto inferiore, parte anteriore del tronco e parte posteriore del tronco.

  • La superficie palmare della mano del paziente, comprese le dita, rappresenta circa l'1% della superficie corporea del paziente.

  • La superficie corporea differisce notevolmente nei bambini - il diagramma di Lund e Browder tiene conto delle variazioni della superficie corporea con l'età e la crescita.² Se non disponibile:

    • Per bambini <1 anno: testa = 18%, gamba = 14%.

    • Per i bambini >1 anno: aggiungere 0,5% alla gamba, sottrarre 1% dalla testa, per ogni anno aggiuntivo fino a raggiungere i valori adulti.

• Profondità delle ustioni (precedentemente descritte come ustioni di primo grado, secondo grado e terzo grado). Le ferite da ustione sono dinamiche e necessitano di una rivalutazione nelle prime 24-72 ore perché la profondità può aumentare a causa di un trattamento inadeguato o di un'infezione sovrapposta. Le ustioni possono essere superficiali in alcune aree ma più profonde in altre aree:²

  • Epidermico (spessore parziale superficiale): rosso, lucente, dolore, assenza di vesciche e rapido riempimento capillare. Non è pericoloso per la vita e normalmente guarisce entro una settimana, senza cicatrici.

  • Derma superficiale: aspetto rosa pallido o screziato con gonfiore associato e piccole vesciche. La superficie può avere un aspetto lacrimante, bagnato ed è estremamente ipersensibile. Rapido riempimento capillare. Guarisce in 2-3 settimane con cicatrici minime e pieno recupero funzionale.

  • Dermico profondo: vesciche, secco, rosso ciliegia a chiazze, non sbianca, nessun riempimento capillare e sensazione ridotta o assente. 3-8 settimane per guarire con cicatrici; potrebbe richiedere un trattamento chirurgico per il miglior recupero funzionale.

  • Spessore totale (terzo grado): secco, bianco o nero, senza vesciche, assenza di riempimento capillare e assenza di sensibilità. Richiede riparazione chirurgica e innesto.

  • Quarto grado: include grasso sottocutaneo, muscoli e forse ossa. Richiede ricostruzione e, spesso, amputazione.

• Ustioni circonferenziali delle estremità: valutare lo stato della circolazione distale, controllando la presenza di cianosi, riempimento capillare compromesso o segni neurologici progressivi. La valutazione dei polsi periferici nei pazienti ustionati è meglio eseguita con un'ecografia Doppler.

• Determinazione di base per il paziente con ustioni gravi:

  • Sangue: FBC, tipo e crossmatch, carbossiemoglobina, glucosio sierico, elettroliti e test di gravidanza in tutte le donne in età fertile. Gas nel sangue arterioso.

  • CXR. Altre radiografie possono essere indicate per lesioni associate.

  • Monitoraggio cardiaco: le disritmie possono essere il primo segno di ipossia e anomalie elettrolitiche o acido-base.

  • Circolazione: i pazienti con ustioni gravi possono avere uno shock ipovolemico:

    • La pressione sanguigna può essere difficile da ottenere e potrebbe essere inaffidabile.

    • Il monitoraggio delle uscite urinarie orarie valuta in modo affidabile il volume sanguigno circolante e quindi dovrebbe essere inserito un catetere urinario permanente.

Ferma il processo di combustione

• Rimuovere tutti i vestiti del paziente - gli indumenti sintetici aderenti e il catrame devono essere raffreddati attivamente con acqua e lasciati per il debridement formale.

• Le polveri chimiche secche devono essere rimosse con attenzione dalla ferita.

• Risciacquare le aree del corpo coinvolte con abbondante acqua del rubinetto. Raffreddare la bruciatura con acqua corrente da un rubinetto freddo per almeno 20 minuti, ma evitare di usare ghiaccio o acqua refrigerata poiché ciò può causare ulteriore vasocostrizione e danni ai tessuti. È necessaria grande attenzione, poiché il raffreddamento può causare ipotermia, specialmente nei bambini e in coloro con ustioni estese - e può peggiorare lo shock.⁴

• Rimuovere indumenti e gioielli costrittivi prima di coprire il paziente con lenzuola calde, pulite e asciutte, per prevenire l'ipotermia.

• Pulisci le ustioni con acqua e sapone, o con un disinfettante diluito a base d'acqua per rimuovere la pelle morta.

• Le vesciche di diametro inferiore a 1 cm (o più piccole dell'unghia del mignolo del paziente) dovrebbero essere lasciate intatte per ridurre al minimo il rischio di infezione.⁷

• Le vesciche più grandi o quelle in una posizione scomoda (a rischio di rottura) dovrebbero essere aspirate con tecnica asettica.

• La medicazione non adesiva con imbottitura in garza è solitamente efficace; tuttavia, le medicazioni biologiche sono migliori, soprattutto per i bambini.

• Le medicazioni devono essere esaminate dopo 48 ore per rivalutare la ustione, inclusa la profondità.

• Le medicazioni su ustioni superficiali a spessore parziale possono essere cambiate dopo 3-5 giorni in assenza di infezione.

• Se si verifica un'infezione, sono necessari l'ispezione quotidiana della ferita e il cambio della medicazione. Al paziente dovrebbe essere prescritto flucloxacillina per sette giorni come prima scelta o eritromicina. La claritromicina dovrebbe essere utilizzata se il paziente è intollerante all'eritromicina.

• Garantire un'adeguata analgesia e valutare la necessità di profilassi antitetanica.

Il trattamento iniziale delle ustioni deve includere le seguenti possibili lesioni:

• Lesione termica diretta che provoca edema delle vie aeree superiori e/o ostruzione.

• Inalazione di prodotti della combustione (particelle di carbonio) e fumi tossici, che portano a tracheobronchite chimica, edema e polmonite.

• Avvelenamento da monossido di carbonio (CO).

Gestione immediata delle ustioni

Vie aeree

• Le vie aeree sopra la glottide sono molto suscettibili all'ostruzione a causa dell'esposizione al calore. La presentazione clinica dell'infortunio da inalazione può essere sottile e spesso non appare nelle prime 24 ore.

• Le indicazioni cliniche di lesione da inalazione includono:

  • Ustioni al viso e/o al collo.

  • Bruciatura delle sopracciglia e intorno al naso.

  • Depositi di carbonio e cambiamenti infiammatori acuti nell'orofaringe.

  • Particelle di carbonio osservate nell'espettorato.

  • Raucedine.

  • Storia di consapevolezza compromessa - ad esempio, alcol o lesione alla testa, e/o confinamento in un ambiente in fiamme.

  • Esplosione, con ustioni alla testa e al torso.

  • Livello di carbossiemoglobina superiore al 10% se il paziente è coinvolto in un incendio.

• Gestione delle lesioni da inalazione acuta:

  • La gestione precoce può richiedere l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica.

  • Trasferimento a un centro ustioni.

  • Lo stridore è un'indicazione per l'intubazione endotracheale immediata.

  • Le ustioni circonferenziali del collo possono portare a gonfiore dei tessuti intorno alle vie aeree e quindi richiedere un'intubazione precoce.

Respirazione

• Le determinazioni dei gas nel sangue arterioso dovrebbero essere ottenute come base di riferimento, ma la PO arteriosa₂ non predice in modo affidabile l'avvelenamento da CO. Pertanto, i livelli basali di carbossiemoglobina dovrebbero essere ottenuti e dovrebbe essere somministrato ossigeno al 100%.

• L'elevazione della testa e del torace di 20-30° riduce l'edema del collo e della parete toracica. Se una bruciatura a tutto spessore della parete toracica porta a una grave restrizione del movimento della parete toracica, potrebbe essere necessaria un'escarectomia della parete toracica (bruciatura incisa nel grasso sottocutaneo e nel tessuto molle sottostante; non è richiesto anestetico).

• Avvelenamento da CO: ha un'affinità molto maggiore rispetto all'ossigeno per l'emoglobina e quindi spiazza l'ossigeno:

  • Presumere esposizione a CO nei pazienti ustionati in aree chiuse.

  • La diagnosi di avvelenamento da CO si basa principalmente su una storia di esposizione.

  • I pazienti con livelli di CO inferiori al 20% di solito non presentano sintomi fisici.

  • Livelli più alti di CO possono causare mal di testa e nausea, confusione, coma e morte.

  • Il CO si dissocia molto lentamente, ma questo processo è accelerato respirando ossigeno ad alto flusso tramite una maschera senza rebreather.

Accesso endovenoso e sostituzione dei fluidi

• Le linee endovenose di grande calibro devono essere stabilite immediatamente in una vena periferica.

• Qualsiasi adulto con ustioni che interessano più del 15% della superficie corporea totale (dove le ustioni superficiali sono ignorate) o un bambino con più del 10% della superficie corporea totale ustionata richiede la sostituzione dei fluidi.

• I fluidi di sostituzione richiesti nelle prime 24 ore dal momento dell'infortunio mirano a mantenere una buona produzione di urina - 0,5-1 ml/kg negli adulti, 1-2 ml/kg nei bambini:²

  • Adulti:

    • Per le ustioni a spessore parziale e a tutto spessore, o quelle con lesioni da inalazione associate, utilizzare 4 ml di soluzione di Hartmann/kg di peso corporeo/% della superficie corporea totale (le ustioni superficiali sono escluse qui).

    • Metà di questo volume calcolato viene somministrato nelle prime otto ore e l'altra metà viene somministrata nelle successive 16 ore.⁸

  • Bambini:

    • Fluido di sostituzione come sopra più mantenimento (0,45% di soluzione salina con 5% di destrosio) che dovrebbe essere titolato rispetto all'alimentazione nasogastrica o all'assunzione orale:

    • 100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo più 50 ml/kg per i successivi 10 kg di peso corporeo più 20 ml/kg per ogni kg extra.

• Garantire un'adeguata analgesia: dovrebbero essere utilizzati oppiacei forti.

• Prevenire l'ipotermia.

Gestione e trattamento delle ustioni²

• L'irrigazione tempestiva con acqua corrente fresca del rubinetto per almeno 20 minuti (ma non più di un'ora) fornisce un raffreddamento adeguato. L'acqua molto fredda, il ghiaccio e gli oggetti dal congelatore per raffreddare l'area dovrebbero essere evitati poiché causano vasocostrizione e possono peggiorare l'ischemia tissutale e l'edema locale. Le ustioni chimiche possono richiedere periodi di irrigazione più lunghi, ma l'irrigazione non dovrebbe durare più di un'ora come periodo massimo.

• Le medicazioni aiutano ad alleviare il dolore e a mantenere pulita l'area, ma evitare di avvolgere circonferenzialmente, poiché ciò può causare costrizione. La scelta della medicazione utilizzata può variare tra le unità specialistiche.⁹ Tuttavia, alcuni studi hanno suggerito che le medicazioni in garza di paraffina sono un'opzione preziosa per le ustioni superficiali, mentre le medicazioni a base di argento sono preferibili per le ustioni più profonde.¹⁰

• Tutti i pazienti con ustioni facciali o ustioni in un ambiente chiuso devono essere valutati da un anestesista per un'intubazione precoce.

• Per le ustioni circonferenziali a tutto spessore, potrebbe essere necessaria un'escarectomia per evitare distress respiratorio o ridotta circolazione agli arti a causa della costrizione.⁸

Trasferire a un centro ustioni o altro centro di cura appropriato come indicato.

Rinvio a un'unità specialistica per ustioni

Tutte le lesioni complesse devono essere indirizzate - in particolare:²

• Età inferiore a 5 anni o superiore a 60 anni.

• Sede della lesione: viso, mani, perineo, qualsiasi flessione (incluso collo o ascella) e ustioni dermiche circonferenziali o un'ustione a tutto spessore dell'arto, del torso o del collo.

• Lesione da inalazione.

• Meccanismo della lesione:

  • Ustioni chimiche che interessano oltre il 5% della superficie corporea totale ustionata (oltre l'1% per le ustioni da acido fluoridrico).

  • Esposizione a radiazioni ionizzanti.

  • Lesione da vapore ad alta pressione.

  • Lesione elettrica ad alta tensione.

• Sospetto di lesione non accidentale in un bambino.

• Area colpita estesa:

  • Età inferiore a 16 anni: oltre il 5% della superficie corporea totale ustionata.

  • Età 16 anni o più: oltre il 10% della superficie corporea totale ustionata.

• Condizioni coesistenti - ad esempio, condizioni mediche gravi, gravidanza o fratture associate, lesioni alla testa o lesioni da schiacciamento.

• L'insufficienza circolatoria causata da un arto bruciato circonferenzialmente è meglio alleviata dall'escarectomia. Le escarectomie di solito non sono necessarie nelle prime sei ore dall'ustione.

• Fasciotomia: raramente necessaria, ma può essere indispensabile per ripristinare la circolazione nei pazienti con trauma scheletrico associato, lesione da schiacciamento, lesioni elettriche ad alta tensione o ustioni che coinvolgono il tessuto sotto la fascia investente.

• Inserimento del sondino gastrico: se c'è nausea, vomito, distensione addominale, o se più del 20% della superficie corporea totale è ustionata.

• Analgesia e sedazione:

  • I pazienti con ustioni gravi possono essere irrequieti e ansiosi a causa di ipossiemia o ipovolemia piuttosto che per il dolore. Il paziente risponde meglio all'ossigeno o all'aumento della somministrazione di fluidi piuttosto che agli analgesici narcotici o ai sedativi che possono mascherare i segni di ipossiemia o ipovolemia.

  • Gli analgesici narcotici e i sedativi per via endovenosa possono essere somministrati in piccole dosi frequenti.

• Cura delle ferite:

  • Le ustioni a spessore parziale (di secondo grado) sono dolorose quando le correnti d'aria passano sulla superficie ustionata. Coprire delicatamente l'ustione con un panno pulito allevia il dolore e devia le correnti d'aria.

  • Non rompere le vesciche né applicare un agente antisettico.

  • Qualsiasi medicazione applicata deve essere rimossa prima di poter applicare agenti topici antibatterici appropriati.

  • L'applicazione di impacchi freddi può causare ipotermia. Non applicare acqua fredda a un paziente con ustioni estese.

• Antibiotici: dovrebbero essere riservati al trattamento delle infezioni.

• Tetano: la determinazione dello stato di immunizzazione è molto importante.

• Ustioni a tutto spessore: richiedono escissione e innesto a meno che non siano di diametro inferiore a 1 cm. L'innesto è necessario entro tre settimane per minimizzare le cicatrici. Pertanto, è essenziale un rinvio precoce.¹¹

• Dopo la guarigione:²

  • L'area delle ustioni guarite dovrebbe essere idratata e massaggiata per ridurre la secchezza.

  • Si dovrebbe usare una crema solare ad alto fattore per prevenire ulteriori danni e cambiamenti di pigmentazione.

• Può derivare dall'esposizione a prodotti acidi, alcalini o petroliferi.

• Le ustioni da alcali tendono ad essere più profonde e più gravi delle ustioni da acido.

• Risciacquare immediatamente via il prodotto chimico con grandi quantità di acqua per almeno 20-30 minuti (più a lungo per le ustioni da alcali). Le ustioni da alcali agli occhi richiedono un'irrigazione continua durante le prime otto ore dopo l'ustione.

• Se la polvere secca è ancora presente sulla pelle, spazzolarla via prima di irrigare con acqua.

• Sono spesso più seri di quanto appaiano in superficie.

• La rabdomiolisi provoca il rilascio di mioglobina, che può causare un danno renale acuto. Se l'urina è scura, inizia immediatamente la terapia per la mioglobinuria.

• La somministrazione di fluidi dovrebbe essere aumentata per garantire una produzione urinaria di almeno 100 ml/ora nell'adulto.

• L'acidosi metabolica dovrebbe essere corretta mantenendo un'adeguata perfusione e aggiungendo bicarbonato di sodio.

• Difficoltà respiratoria da inalazione di fumo o una grave ustione al petto.

• Perdita di fluidi, ipovolemia e shock.

• Infezione.

• Aumento del tasso metabolico che porta a una rapida perdita di peso.

• Aumento della viscosità plasmatica e trombosi.

• Insufficienza vascolare e ischemia distale da ustione circonferenziale di un arto o di un dito.

• Il danno muscolare da una scottatura elettrica può essere grave anche con lesioni cutanee minime; la rabdomiolisi può causare insufficienza renale acuta.

• Avvelenamento da inalazione di gas nocivi rilasciati dalla combustione (ad esempio, avvelenamento da cianuro dovuto a plastica fumante).

• Emoglobinuria e danno renale.

• Cicatrici e possibili conseguenze psicologiche. Le cicatrici ipertrofiche sono più comuni a seguito di ustioni profonde trattate con interventi chirurgici e innesti cutanei rispetto alle ustioni superficiali.²

• Dipenderà dalla profondità della ustione e dalla superficie corporea interessata.

• Le ustioni superficiali di solito guariscono entro due settimane senza intervento chirurgico.²

• I fattori di rischio per la morte includono età superiore ai 60 anni, più del 40% della superficie corporea interessata e lesioni da inalazione.²

• La morte può derivare da ustioni estese gravi o da scosse elettriche.

Ci sono molti aspetti importanti nella prevenzione delle ustioni, tra cui:

• Sicurezza sul posto di lavoro.

• Sicurezza in casa, incluso il controllo regolare dei rilevatori di fumo.

• Buona genitorialità per proteggere i bambini.

• Cura degli anziani fragili e dei socialmente isolati.

• Prevenzione delle scottature solari: durata e tempi appropriati dell'esposizione al sole, creme solari e regolamentazione delle cabine abbronzanti. Vedi il separato Scottature solari articolo.