Micetoma

Che cos'è il micetoma (piede di Madura)?

Il micetoma (così chiamato per la massa simile a un tumore che forma) è una malattia granulomatosa cronica caratterizzata da un'infezione localizzata dei tessuti sottocutanei da parte di actinomiceti o funghi. La risposta infiammatoria può estendersi all'osso sottostante.¹ Mycetoma was described first in the mid-1800s and was initially called Madura foot.²

• L'infezione può essere causata da funghi veri (eumicetoma) nel 40%, o da batteri filamentosi (actinomicetoma) nel 60%.³

• Actinomycetoma may be due to Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia spp.

• Eumycetoma is often due to Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis.

• L'infezione entra attraverso siti di trauma locale - ad esempio, un taglio o una scheggia, causando una reazione granulomatosa. La diffusione avviene attraverso i piani fasciali della pelle e può coinvolgere l'osso. Coinvolge più comunemente il piede ma può interessare le mani, la schiena o le spalle.

• La malattia è endemica nei tropici e subtropici ed è chiamata così in onore della regione dell'India dove fu descritta per la prima volta nel 1842. Si verifica in quella che è stata descritta come 'la cintura del micetoma' tra le latitudini di 15° Sud e 30° Nord ed è endemica nelle aree aride.⁶

• Ci sono una serie di rapporti di casi provenienti da paesi africani, incluso il Sudan.

• Anche se attualmente raro nelle regioni temperate, si verifica nel sud degli Stati Uniti e si riscontrano casi tra i senzatetto e i malati di AIDS.

• È probabile che l'incidenza del micetoma aumenti nelle regioni temperate, a causa dell'aumento dei viaggi internazionali e, poiché le micosi non sono soggette a notifica, l'incidenza nel Regno Unito è sconosciuta.

• I micetomi possono verificarsi a tutte le età, anche se sono più comuni tra i 20 e i 40 anni e nella popolazione maschile.⁵

Fattori di rischio⁵

• Il micetoma si manifesta tipicamente nei lavoratori agricoli (mani, spalle e schiena - a causa del trasporto di vegetazione contaminata e altri carichi), o in individui che camminano a piedi nudi in condizioni asciutte e polverose.

• Un trauma minore consente ai patogeni del suolo di penetrare nella pelle.

• Dopo la lesione iniziale, la malattia segue tipicamente un decorso cronico lento per molti anni con gonfiore indolore e fuoriuscita intermittente di pus.

• Potrebbe esserci una sensazione di prurito profondo.

• Il dolore può verificarsi a causa di un'infezione batterica secondaria o di un'invasione ossea.

• Dopo alcuni anni, si verifica un gonfiore massiccio dell'area, con indurimento, rottura della pelle e formazione di tratti sinusali. Man mano che l'infezione si diffonde, i vecchi seni si chiudono e se ne aprono di nuovi.

• Gli essudati sono tipicamente granulari.

• The main differential diagnoses are osteomielite batterica cronica, tubercolosi, or the early phase of ulcera di Buruli.

• Altre infezioni fungine profonde come la blastomicosi o la coccidioidomicosi.

• Leishmaniosi, yaws and sifilide .
  

• La microscopia e la coltura degli essudati e la biopsia cutanea per la patologia sono necessarie per identificare l'organismo causale.

• La sierologia può essere utile per la diagnosi o il follow-up durante il trattamento medico.

• Il sequenziamento del DNA è stato utilizzato per l'identificazione in casi difficili.

• Le radiografie semplici sono utilizzate per valutare la presenza di coinvolgimento osseo.⁷

• La TAC può essere più sensibile nelle fasi iniziali.
  Le scansioni MRI possono fornire una valutazione migliore del grado di coinvolgimento osseo e dei tessuti molli e possono essere utili nella valutazione della diagnosi differenziale del gonfiore.

Gli actinomicetomi di solito rispondono meglio degli eumicetomi al trattamento medico - questi ultimi spesso difficili da trattare. Il coinvolgimento osseo complica la gestione clinica, lasciando spesso l'amputazione chirurgica come unica opzione di trattamento.^{5 8}

• A causa della progressione lenta e relativamente indolore della malattia, il micetoma è spesso in uno stadio avanzato quando viene diagnosticato.

• Il debridement chirurgico, seguito da una prolungata terapia antibiotica appropriata per diversi mesi, è necessario per l'actinomicosi.⁹ Combination therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone and streptomycin has been used. Rifampin has been used in resistant cases.¹⁰

• Gli eumicetomi rispondono solo parzialmente alla terapia antifungina ma possono essere trattati chirurgicamente, grazie alla loro natura normalmente ben circoscritta. La chirurgia in combinazione con il trattamento con azoli è il regime raccomandato per le piccole lesioni da eumicetoma nelle estremità.¹¹ M. mycetomatis may respond to ketoconazole,¹² P. boydii (S. apiospermum) può rispondere all'itraconazolo. Altri agenti dell'eumicetoma possono rispondere in modo intermittente all'itraconazolo o all'amfotericina.³

• L'uso della medicina erboristica tradizionale è comunemente associato a un ritardo nella ricerca di cure mediche, con il risultato che i pazienti si presentano con malattie più avanzate.¹³

• La malattia causa deturpazione ma raramente è fatale.

• Nei casi avanzati, possono verificarsi deformità o anchilosi.

• Un'infezione cronica trascurata può richiedere l'amputazione.

• I pazienti immunocompromessi possono sviluppare un'infezione invasiva.

• L'ostruzione linfatica e la fibrosi possono causare linfedema.

• Le complicazioni possono derivare dalla tossicità dovuta a una terapia antimicrobica o antifungina prolungata.

• L'actinomicosi può essere curata con la terapia antibiotica appropriata, ma l'eumicetoma ha un alto tasso di recidiva e può richiedere l'amputazione.

• È stata segnalata un'alta incidenza di infezioni batteriche secondarie nelle lesioni da micetoma.¹² This can cause increased pain and disability as well as septicaemia, which may be fatal if untreated.