Inserimento di pacemaker temporanei

Cosa sono i pacemaker temporanei?

La stimolazione cardiaca temporanea fornisce stimolazione elettrica a un cuore compromesso da disturbi nel sistema di conduzione, risultando in instabilità emodinamica.

Un pacemaker temporaneo per trattare una bradidisritmia viene utilizzato quando la condizione è temporanea e quando un pacemaker permanente non è necessario o non è immediatamente disponibile.

• Il pacing transvenoso temporaneo coinvolge due componenti: ottenere l'accesso venoso centrale e il posizionamento intracardiaco del filo di stimolazione.

• La via di accesso preferita per il pacing transvenoso temporaneo è un approccio percutaneo della vena succlavia, della vena cefalica o, raramente, della vena ascellare, della vena giugulare interna o della vena femorale.¹

• Anche se si possono utilizzare vene sul lato destro o sinistro, il lato destro è tradizionalmente preferito poiché è tecnicamente più semplice, mentre il lato sinistro è solitamente riservato ai sistemi permanenti.²

• L'uso di antibiotici dovrebbe essere considerato per tutte le inserzioni di fili.³ La fluoroscopia è la tecnica di imaging preferita, ma spesso non è disponibile, quindi l'ecografia è un'alternativa accettabile.²

Complicazioni della stimolazione temporanea¹

Un documento del 2022 ha suggerito che le complicazioni erano più probabilmente legate alla durata del ricovero ospedaliero (come infezioni del tratto urinario e polmonite) piuttosto che a complicazioni associate all'inserimento del dispositivo.⁴

• Una revisione americana ha suggerito un tasso massimo di complicazioni del 12,6% con una notevole variazione tra gli studi. I tassi di complicazione sono certamente migliorati nel tempo grazie ai progressi tecnologici e all'aumento dell'esperienza degli operatori. Le complicazioni più frequenti sono il fallimento nell'assicurare l'accesso venoso, il fallimento nel posizionare correttamente il catetere, infezioni, tromboembolia, perforazione di arterie, polmoni o miocardio e aritmie potenzialmente letali.

• Una serie giapponese del 2021 ha rilevato un tasso di eventi avversi del 35%.⁵

• In una revisione, il 2-18% dei pazienti ha sviluppato sepsi dopo l'inserimento di un pacemaker temporaneo. Le linee guida di consenso raccomandano di evitare l'inserimento di un pacemaker temporaneo se c'è un'alta probabilità che sarà eventualmente necessario un pacing permanente.⁶

• I pacemaker temporanei devono essere controllati da personale competente almeno una volta al giorno per i livelli di soglia di stimolazione, evidenza di infezioni intorno ai siti di accesso venoso, integrità delle connessioni e stato della batteria del generatore esterno.

• Anche il ritmo sottostante dovrebbe essere valutato e registrato durante questi controlli.

Tutte le indicazioni per la stimolazione permanente sono adatte anche per la stimolazione temporanea. Esse includono:⁷

• Emergenza o acuto:
  

  • Infarto miocardico acuto con:
    

    • Asistolia.

    • Bradicardia sintomatica (bradicardia sinusale con ipotensione e blocco atrioventricolare (AV) di secondo grado tipo I con ipotensione non responsiva all'atropina).

    • Blocco di branca bilaterale (BBB).

    • Blocco bifascicolare di nuova insorgenza o di età indeterminata con blocco AV di primo grado.

    • Blocco AV di terzo grado.

  • Bradicardia non associato a infarto miocardico acuto:
    

    • Asistolia.

    • Blocco AV di secondo o terzo grado con compromissione emodinamica o sincope a riposo.

    • Tachiaritmie ventricolari secondarie a bradicardia.

• Elettivo:
  

  • Supporto per procedure che possono promuovere la bradicardia.

  • Anestesia generale con:
    

    • Blocco AV di secondo o terzo grado.

    • Blocco AV intermittente.

    • Blocco AV di primo grado con blocco bifascicolare.⁸

    • Blocco AV di primo grado e blocco di branca sinistra (LBBB).

  • Chirurgia cardiaca:
    

    • Chirurgia aortica.

    • Chirurgia tricuspide.

    • Chiusura del difetto del setto ventricolare.

    • Riparazione dell'ostium primum.

  • Raramente considerato per l'angioplastica coronarica (di solito all'arteria coronaria destra) ma può essere necessario per la bradicardia indotta da angioplastica.⁹

• Soppressione dell'overdrive delle tachiaritmie.

I fili di stimolazione temporanea dovrebbero essere inseriti solo da professionisti esperti. Ci sono prove che i professionisti specializzati hanno un tasso di complicazioni molto più basso rispetto ai tirocinanti e ai generalisti.¹⁰

• Preparazione:
  

  • Assicurati che un defibrillatore e altra attrezzatura per la rianimazione siano immediatamente accessibili.

  • La procedura richiede una tecnica asettica rigorosa, utilizzando maschera, camice e guanti.

  • Il monitoraggio ECG è necessario, ma gli elettrodi ECG devono essere rimossi dal petto.

• Canalizzare la vena appropriata, utilizzando la tecnica di Seldinger con filo guida e dilatatori per posizionare una guaina della dimensione corretta per consentire il passaggio del filo di stimolazione. Le vene femorali o succlavie sono spesso utilizzate, ma è stata suggerita anche la vena mediana cubitale come percorso alternativo sicuro.¹¹

• Modella la punta dell'elettrodo per ottenere una curvatura di 20-30° per il corretto posizionamento nel cuore.

• Avanzare l'elettrodo sotto guida ecografica o fluoroscopica fino a quando non si trova verticalmente nell'atrio destro con la punta rivolta verso la parete libera sul lato destro.

• Ruota il filo tra l'indice e il pollice in modo che punti verso il lato sinistro del paziente; avanza il filo costantemente attraverso la valvola tricuspide e lungo il pavimento del ventricolo destro fino all'apice.

• Problemi comuni:
  

  • Il filo non attraversa la valvola tricuspide: continuare ad avanzare il filo nell'atrio destro finché non si aggancia alla parete e forma un grande anello. Se passa nella vena cava inferiore o nella vena cava superiore, tirare indietro e spingere di nuovo in avanti finché non si aggancia. Con un grande anello in posizione, ruotare il filo finché la punta non si infila nel ventricolo.

  • Un filo sembra essere nella posizione corretta ma non cattura il ventricolo a un'uscita accettabile: la fluoroscopia mostra che la punta dell'elettrodo è diretta verso l'alto verso la spalla sinistra e diretta posteriormente piuttosto che anteriormente.

  • Impossibile ottenere un ritmo soddisfacente; ritirare il filo nell'atrio destro e ripetere il tentativo di attraversare la valvola tricuspide.

  • Difficoltà nel posizionare il filo all'apice del ventricolo destro: inserire la punta del filo nel tratto di efflusso del ventricolo destro e ritirarla delicatamente mentre si ruota tra l'indice e il pollice. Quando la punta è inclinata verso il basso, avanzare verso l'apice.

• Imposta a 70/min o 10/min sopra la frequenza ventricolare del paziente.

• Imposta un impulso di 3 V (o segui le istruzioni del produttore); a questo voltaggio, dovrebbe catturare il ventricolo in modo che ogni spike di stimolazione sia seguito da un complesso QRS. Determina la soglia di voltaggio riducendo gradualmente il voltaggio fino a quando la cattura viene persa (di solito 0,7-1,0 V) e di solito imposta il pacemaker per erogare un impulso di almeno il doppio della soglia.

• Verificare il sensing impostando la frequenza del pacemaker a 10-20/min <frequenza ventricolare="" spontanea="" e="" controllare="" ecg="" generatore="" di="" impulsi="" per="" l'inibizione="" della="" stimolazione.<="" p=""></frequenza>.

• Normalmente impostare la sensibilità al massimo.

• Problemi comuni:
  

  • Nessun picco visibile e nessun output: di solito dovuto a un guasto della batteria o del generatore o a un collegamento allentato. Altrimenti, l'ipersensibilità si risolve riducendo la sensibilità o passando a una stimolazione a frequenza fissa.

  • Spikes visibili ma nessuna cattura: spesso è una connessione allentata, ma potrebbe essere dovuto a un blocco di uscita che causa una soglia alta. Controllare la posizione del filo di stimolazione e considerare il riposizionamento.

• Con il filo di stimolazione posizionato correttamente e la stimolazione stabilita, rimuovere con attenzione la guaina introduttore.

• Sutura il filo alla pelle vicino al punto di inserzione e copri con una medicazione.

• Organizzare una radiografia del torace per confermare una posizione soddisfacente del filo e per escludere un pneumotorace.

Un pacemaker cardiaco esterno è un dispositivo medico con elettrodi che regola la contrattilità miocardica per mantenere una frequenza cardiaca e una gittata cardiaca adeguate. Questo trattamento d'emergenza è salvavita, ma non può essere utilizzato per un periodo di tempo prolungato. Un metodo permanente dovrebbe sostituire questo ponte temporaneo il prima possibile per mantenere la stabilità emodinamica.

I cuscinetti per la stimolazione vengono posizionati sul petto del paziente in posizione anterolaterale o anteroposteriore. Molti altri posizionamenti dei cuscinetti per la stimolazione sono altrettanto efficaci. La frequenza dovrebbe essere impostata tra 60 e 90 battiti al minuto con l'uscita elettrica, (o 'la corrente'), impostata al suo livello più basso. La frequenza dovrebbe aumentare lentamente fino a quando non si vede un picco di stimolazione sul monitor. La frequenza dovrebbe essere aumentata gradualmente fino a quando un complesso QRS segue ogni picco, il che indica la cattura elettrica. Sentire il polso confermerà che c'è un'uscita o questo può essere confermato anche utilizzando l'ecografia per osservare la contrazione ventricolare. Questo metodo di stimolazione cardiaca è scomodo, quindi un paziente cosciente apprezzerà un po' di sedazione.