Osteocondrite dissecante

Che cos'è l'osteocondrite dissecante?

L'osteocondrite dissecante (OCD) è un processo patologico che colpisce l'osso subcondrale (più spesso nell'articolazione del ginocchio) di bambini e adolescenti con piastre di crescita aperte (OCD giovanile) e giovani adulti con piastre di crescita chiuse (OCD adulto). L'osteocondrite dissecante può portare a effetti secondari sulla cartilagine articolare, come dolore, edema, possibile formazione di corpi liberi e sintomi meccanici, inclusi il blocco articolare. L'OCD può portare a cambiamenti degenerativi se non trattata.¹

La separazione della cartilagine articolare e del frammento osseo subcondrale dalla superficie articolare fu erroneamente chiamata osteocondrite dissecante nel diciannovesimo secolo, nella falsa convinzione che ci fosse una patologia infiammatoria sottostante. Ora sappiamo che non è così, ma il nome è rimasto. Il frammento separato può diventare avascolare ed esistere come corpo libero all'interno dell'articolazione. È la causa più comune di un corpo libero nello spazio articolare dei pazienti adolescenti. La causa dell'osteocondrite dissecante è sconosciuta.²

Esistono due tipi principali di osteocondrite dissecante:

• Forma adulta (dopo che la fisi si è chiusa).

• Forma giovanile (che si verifica con una placca epifisaria aperta).

Prevalenza

Il disturbo ossessivo-compulsivo colpisce più spesso il ginocchio.² The exact prevalence of OCD is unknown but prevalence figures of between 15 and 29 per 100,000 have been reported. OCD is more common in males.³

Distribuzione^{4 5}

• L'osteocondrite dissecante colpisce più comunemente l'articolazione del ginocchio (75% dei casi). Circa l'85% delle lesioni al ginocchio si trova sul condilo femorale mediale.

• Il gomito e la caviglia sono le articolazioni più comunemente colpite. Nel gomito, colpisce il capitello dell'omero e, nella caviglia, colpisce la cupola talare.

• Molto raramente colpisce le articolazioni della spalla, della mano, del polso o dell'anca.

• L'osteocondrite dissecante può colpire più di un sito e può essere bilaterale nel 20-30% dei casi.

Fattori di rischio

• Trauma (circa la metà dei casi).

• Sesso maschile (anche se l'incidenza è in aumento tra donne e ragazze).

• Sovraccarico dovuto all'attività sportiva.

• Schema familiare in circa il 10% dei casi.

• Debolezza legamentosa.

• Genu valgo/varo.

• Lesioni meniscali nel ginocchio.

Sintomi dell'osteocondrite dissecante

• L'osteocondrite dissecante si manifesta solitamente nell'adolescenza o nei primi anni venti.

• Può colpire i bambini più piccoli che sono molto attivi nello sport.

• Potrebbe diventare sintomatico solo in età avanzata.

• Si stima che circa il 5% dei pazienti di mezza età con artrosi del ginocchio abbia sofferto di osteocondrite dissecante in età giovanile.

• La caratteristica usuale è un dolore articolare vago e dolorante e un gonfiore che peggiora con l'attività.

• Bloccaggio, cattura e cedimento possono essere presenti, in particolare con corpi mobili intra-articolari.

• Quando il condilo femorale laterale è interessato, i pazienti avvertono comunemente un doloroso 'clunk' quando flettono o estendono il ginocchio.

Segni

• Nella maggior parte dei casi di osteocondrite dissecante, c'è un'ampia gamma di movimenti nell'articolazione senza segni di instabilità legamentosa. L'effusione articolare è spesso presente, in particolare se c'è stato un trauma.

• Con il coinvolgimento femorale mediale, la rotazione tibiale esterna durante la camminata è tipica.

• Con il ginocchio completamente flesso, dovrebbe essere possibile palpare l'area direttamente sulla cartilagine articolare del condilo femorale mediale, che di solito è sensibile.

• Il segno di Wilson è stato utilizzato per dimostrare la presenza di una lesione del condilo femorale mediale, sebbene il suo valore diagnostico sia stato messo in discussione da alcuni:⁷
  

  • Con il ginocchio flesso a 90° e la tibia ruotata internamente, l'estensione graduale dell'articolazione porta a dolore a circa 30°.

  • La rotazione esterna della tibia a questo punto allevia il dolore.

La diagnosi precoce è fondamentale. I risultati clinici possono essere sottili, quindi abbiate una bassa soglia per ordinare radiografie o richiedere un parere ortopedico. Le lesioni giovanili sono tipicamente stabili, con una superficie articolare intatta; hanno quindi il potenziale di guarire con una gestione conservativa se rilevate precocemente.⁸

Si dovrebbero cercare cause alternative dei sintomi quando non vi è conferma radiologica di osteocondrite dissecante. Considerare:

• Artriti infiammatorie

• Osteoartrite

• Cisti ossee

• Artrite settica

In children and adolescents, traction apophysitis - eg, Malattia di Osgood-Schlatter - may cause similar symptoms but the pain is usually localised to the relevant tendinous insertion with overlying tenderness and swelling.

• La radiografia mostra un segno a mezzaluna subcondrale o corpi mobili. Per il ginocchio, richiedere le proiezioni anteroposteriore, laterale e tunnel (con il ginocchio in flessione).

• L'ecografia può essere utile ed economica, e fornire una scansione dinamica con il movimento dell'articolazione colpita.

• La TC dimostra la dimensione e la sede della lesione.

• La risonanza magnetica è attualmente l'esame più importante, perché consente l'analisi della qualità ossea, dell'edema, di una possibile separazione subcondrale e delle condizioni della cartilagine.

• La scintigrafia con tecnezio 99 può mostrare un aumento dell'assorbimento nei frammenti. L'attività osteoblastica viene utilizzata per guidare il trattamento poiché è correlata a una maggiore possibilità di guarigione con il trattamento conservativo. Tuttavia, questa tecnica è stata messa in discussione a causa del tempo necessario per ottenere le immagini e del rischio legato alla somministrazione del contrasto.

C'è una mancanza di studi clinici randomizzati controllati affidabili. In generale, gli approcci utilizzati tengono in considerazione la maturità della placca di crescita, la situazione dell'osso subcondrale, la stabilità della lesione, le dimensioni del frammento e l'integrità della cartilagine. Il trattamento conservativo ha maggiori probabilità di successo se effettuato prima della chiusura della placca di crescita.¹¹ Stable lesions have a better prognosis.

I trattamenti conservativi per l'osteocondrite dissecante includono farmaci analgesici e antinfiammatori, riduzione del carico (stampelle), uso di un immobilizzatore, fisioterapia leggera e persino l'uso di gessi. L'uso dei gessi è stato criticato a causa del rischio che ciò possa predisporre alla degenerazione condrale e alla rigidità articolare. La restrizione totale delle attività fisiche può portare alla risoluzione del processo nei pazienti più giovani.

La chirurgia è indicata nei casi in cui il trattamento conservativo fallisce, per corpi mobili e in casi di lesioni instabili o dislocate, specialmente per OCD negli adulti. Gli approcci chirurgici includono:^{12 13}

• Foratura subcondrale artroscopica per promuovere la rivascolarizzazione.

• Debridement artroscopico e stabilizzazione dei frammenti.

• Escissione artroscopica, curettage e perforazione.

• Rimozione aperta di corpi mobili, ricostruzione della base del cratere e potenziale sostituzione con fissazione.

• Innesto osseo e trapianto di condrociti autologhi.¹⁴

OCD can result in pain, functional impairment, knee joint effusions, loose body formation and osteoartrite.

• La prognosi dell'osteocondrite dissecante dipende dall'età del paziente, dall'articolazione colpita e dallo stadio della lesione al momento della presentazione.

• I pazienti più giovani con lesioni condilari femorali mediali piccole e stabili hanno la prognosi migliore.^{16 17}

• Le lesioni instabili possono guarire dopo la stabilizzazione; tuttavia, la prognosi a lungo termine non è chiara. I frammenti cronici sciolti possono essere difficili da fissare e tendono a guarire male.

• L'escissione di grandi lesioni dalle zone portanti tende anche a dare risultati scarsi.⁸