Tendinopatia bicipitale

Sinonimo: tendinite del bicipite

Che cos'è la tendinopatia bicipitale?¹

La tendinopatia bicipitale si verifica nella testa lunga del tendine del bicipite mentre scorre sulla parte anteriore dell'omero tra le inserzioni del sovraspinato (grande tuberosità) e del sottoscapolare (piccola tuberosità).

La funzione del muscolo bicipite brachiale è la supinazione e la flessione dell'avambraccio. I problemi con il tendine del bicipite possono derivare da impingement o da infiammazione. La tendinopatia bicipitale può anche verificarsi come conseguenza della compensazione per altri disturbi della spalla, in particolare disturbi della cuffia dei rotatori, lesioni del labbro glenoideo e patologie intra-articolari.²

La diagnosi può essere difficile non solo perché ci sono molte altre cause di dolore alla spalla, ma anche perché è comune che diversi problemi esistano nella stessa spalla e contribuiscano a un quadro clinico a volte confuso.

Le lesioni sembrano verificarsi più spesso tra i pazienti che si dedicano frequentemente a tirare, sollevare, raggiungere o lanciare (lavoro o svago). Si verificano tipicamente con attività ripetitive sopra la testa.

Le complicazioni sono più comuni nei pazienti anziani, in particolare danni e rotture del tendine. Serie cliniche hanno descritto rotture del tendine del bicipite in arrampicatori e sollevatori di pesi.

Storicamente, tutti i disturbi del tendine del bicipite venivano descritti come tendinite del bicipite. Tuttavia, si verificano cambiamenti degenerativi nel tendine senza infiammazione. Una patologia infiammatoria può spiegare il dolore avvertito nel tendine del bicipite. I diversi termini utilizzati per descrivere più accuratamente la fisiopatologia sono definiti di seguito:

• La tendinite descrive l'infiammazione del tendine e del paratenone (tessuto adiposo o sinoviale tra un tendine e la sua guaina). Si ritiene che il sovraccarico cronico causi microlesioni nel tendine che innescano una risposta infiammatoria.

• La peritendinite descrive l'infiammazione del paratendine o della guaina tendinea. Questo di solito risulta da un infortunio diretto o da un'irritazione causata dall'impingement del tendine contro una prominenza ossea. Questo è anche descritto come una tenosinovite.

• La tendinosi è una definizione istologica e descrive cambiamenti degenerativi nel tendine:
  

  • Macroscopicamente c'è un tendine degenerativo con tessuto disorganizzato (degenerazione mucoide).

  • Microscopicamente ci sono cambiamenti degenerativi nel collagene con fibrosi. I mediatori infiammatori di solito non sono presenti nella tendinosi. Le lesioni più vecchie (più di tre mesi) presentano meno infiammazione e più cambiamenti degenerativi.

• Il termine tendinopatia si riferisce alla presentazione clinica di un tendine sintomatico piuttosto che alla patologia sottostante (degenerativa o infiammatoria). Sono descritte tre teorie eziologiche per la tendinopatia:
  

  • Una teoria meccanica in cui il carico ripetitivo del tendine causa una degenerazione microscopica. All'interno del tendine si verifica la fibroplasia, che porta alla formazione di tessuto cicatriziale.

  • Una teoria vascolare che descrive la degenerazione del tendine con aree secondarie di interruzione vascolare focale.

  • Modulazione neurale. Questa è una nuova teoria che propone che la tendinopatia derivi dalla degranulazione dei mastociti mediata neuralmente e dal rilascio di sostanza P.

• L'incidenza delle lesioni del tendine del bicipite nello sport e in diverse occupazioni è sconosciuta.

• La tendinopatia bicipitale si verifica in una varietà di sport tra cui sollevamento pesi, tennis, atletica in sedia a rotelle (e uso generale della sedia a rotelle), cricket, baseball, kayak e altri sport che coinvolgono attività sopra la testa³ .

• La tendinosi degenerativa e la rottura del tendine del bicipite si osservano solitamente nei pazienti anziani.

• La tendinopatia isolata si presenta spesso in pazienti giovani o di mezza età, ma l'incidenza esatta è sconosciuta.

Storia

È importante considerare alcuni punti fondamentali nella storia, poiché questi hanno un'influenza significativa sulla gestione, inclusa l'uso di iniezioni e se un rinvio tempestivo sia appropriato o meno.

Fattori generali

• Quanti anni ha il paziente? I pazienti più anziani sono più soggetti a impingement, tendinosi e rottura del tendine.

• Ci sono comorbidità significative? L'artrite reumatoide è più spesso associata a rottura dei tendini e patologie articolari significative.

• Qual è l'occupazione del paziente?

• Quali sono i loro hobby?

Il sito e la natura del dolore

• Tipicamente, è un dolore vago alla spalla anteriore che ha una qualità dolorante.

• È aggravato dal sollevamento (e soprattutto dal tirare e spingere sopra la testa) e alleviato dal riposo.

• Il dolore è acuto o cronico? Se il dolore persiste da più di due mesi, è probabile che ci siano cambiamenti degenerativi nel tendine. È più appropriato un rinvio. La rottura del tendine è più probabile.

Precedente rottura del tendine e meccanismo di qualsiasi lesione coinvolta

• Di solito non c'è una storia di infortuni ma, se c'è una tale storia, attenzione alla possibile rottura del tendine.

• Con la rottura del capo lungo del tendine del bicipite, i pazienti possono riferire una sensazione improvvisa e dolorosa di scoppio con la comparsa della deformità 'Popeye' nella parte anteriore del braccio superiore (muscolo retratto e rigonfio).

• Quando si verifica un infortunio traumatico, la rottura del tendine del bicipite è spesso preceduta da una storia di dolore alla spalla che si risolve dopo uno schiocco doloroso e udibile.

Se l'uso eccessivo è stato un fattore
La tendinopatia bicipitale si verifica frequentemente a causa di sindromi da sovraccarico della spalla e tende quindi a manifestarsi con attività ripetitive sopra la testa che possono essere sportive, ricreative o professionali. Queste sono comuni negli atleti dove, ancora una volta, è coinvolta un'attività ripetitiva sopra la testa. Esempi di tali sport includono cricket, nuoto, sport con racchetta, sollevamento pesi, canottaggio e kayak.

Altri sintomi associati

• L'instabilità e la sublussazione della spalla possono essere associate alla degenerazione del bicipite legata a tendinite cronica.

• L'instabilità e la sublussazione si verificano anche con le lesioni del labbro, spesso con sintomi aggiuntivi di blocco o cattura.

Esame

• La diagnosi richiede un esame approfondito della spalla. Fondamentalmente, la valutazione dovrebbe individuare il punto di tenerezza e dimostrare quali movimenti aggravano il dolore.

• Utilizzare test speciali per confermare la diagnosi. Ne sono stati descritti diversi. Una descrizione dettagliata va oltre lo scopo di questo articolo, ma è utile essere consapevoli della loro importanza, poiché potrebbero essere descritti in rapporti e lettere. Questi sono:
  

  • Test del bicipite, inclusi i test di Speed⁴ (1 e 2 per confermare la tendinopatia bicipitale), test di Yergason (non considerato universalmente utile)⁴ , test di Gilchrist (uso di pesi per confermare la tendinopatia bicipitale) e test di Lippman (test per la tenosinovite con instabilità del tendine del bicipite).

  • Altri test per rilevare patologie della cuffia dei rotatori, del labbro glenoideo e dell'articolazione acromioclavicolare. Questi includono il test di Hawkins-Kennedy e il test di Neer (articolazione acromioclavicolare) e il test di O'Brien, il test di scivolamento anteriore e il test di clunk (test del labbro glenoideo).

Questa è una diagnosi clinica e l'indagine non è richiesta di routine. Tuttavia, le indagini possono occasionalmente essere utili - ad esempio, quando il dolore è grave, la diagnosi è in dubbio o la limitazione funzionale è marcata.

• L'ecografia è l'esame di scelta.⁵ L'ecografia dei tessuti molli può aiutare a migliorare la localizzazione prima dell'iniezione locale di steroidi.⁶

• La radiografia semplice può essere utilizzata quando vi è il sospetto di neoplasia. La dimostrazione di speroni, calcificazioni o cambiamenti dell'osteoartrite è improbabile che aiuti nella gestione.

• La risonanza magnetica può mostrare l'intero decorso del tendine del bicipite (incluso il tendine intra-articolare e la patologia intra-articolare correlata).⁷ Tuttavia, non è appropriato o conveniente per l'uso di routine. È indicato dopo una riabilitazione non riuscita o quando si sospetta una lesione della cuffia dei rotatori o del labbro glenoideo.

Lesione

• Lacerazione del labbro glenoideo (anteriore).

• Fratture (tubercolo maggiore o minore).

• Instabilità gleno-omerale (sublussazione omerale).

• Strappo o lesione del muscolo sottoscapolare.

Infiammazione

• Sinovite.

• Capsulite (spalla congelata).

• Artropatia infiammatoria.

Altri

• Neoplasia.

• Intrappolamento del nervo periferico.

La gestione appropriata dipenderà dal paziente e dalla durata della storia clinica. Il trattamento dovrebbe includere:

• Riposo da sollevamento, allungamento e uso sopra la testa del braccio interessato.

• Ghiaccio applicato per 10-15 minuti tre o quattro volte al giorno per i primi due giorni.

• Farmaci antinfiammatori non steroidei assunti regolarmente per il dolore nelle prime settimane.

• Altre modalità di trattamento che possono essere impiegate dai fisioterapisti, includono ultrasuoni, stimolazione elettrica transcutanea dei nervi ed esercizi di stretching delicati.

• Anestetico locale e iniezione di steroidi. Questa procedura è generalmente raccomandata 3-6 settimane dopo l'infortunio acuto (vedi 'Iniezione', sotto).

• Consulto ortopedico. Questo dovrebbe essere considerato se, dopo due mesi, i sintomi del paziente persistono. Se si sospetta una rottura del tendine del bicipite, un consulto precoce è appropriato, specialmente nei pazienti sotto i 40 anni.

Iniezione

Molte persone usano metilprednisolone o triamcinolone che sono disponibili già miscelati con anestetico locale. Sebbene questo sia conveniente, questi steroidi potenti possono causare atrofia del grasso e depigmentazione della pelle sopra il sito di iniezione, quindi si sostiene spesso che l'idrocortisone con lidocaina dovrebbe essere usato in preferenza e gli steroidi più forti riservati per iniezioni più profonde.⁸

Con il paziente seduto o sdraiato, il tendine del bicipite viene identificato nel solco e viene annotato il punto di inserzione. Per iniettare nell'area della testa lunga del tendine del bicipite, l'ago viene inserito direttamente nell'area più dolorosa sopra il solco bicipitale. L'ago dovrebbe entrare nella pelle a 30° ed essere diretto parallelamente al solco.

L'obiettivo è infiltrare l'area dentro e intorno al solco e non nel tendine, poiché ciò potrebbe causare una rottura. Un'aumentata resistenza all'iniezione suggerisce che l'ago è nel tendine e dovrebbe essere ritirato un po'.

Il rischio di rottura del tendine aumenta con iniezioni ripetute e anche nei pazienti di età superiore ai 40 anni.

Come con le altre iniezioni, poco dopo averla eseguita, ripetere l'esame fisico, e il dolore e la limitazione del movimento dovrebbero essere scomparsi.

Consigli dopo l'iniezione

Il paziente potrebbe essere impressionato dalla cura istantanea, ma avvertire che:

• Il beneficio iniziale deriva dall'anestetico locale e la sua presenza assicura che l'iniezione sia stata effettuata nel posto giusto. Tuttavia, svanirà nelle due o tre ore successive.

• Il beneficio dell'iniezione richiede due o tre giorni.

• A volte, prima che migliori rispetto a prima, il dolore peggiora.

• Raramente, i cristalli di steroidi precipitano e causano dolore estremo. Questo può ancora precedere la guarigione.

• Il paziente non dovrebbe dimenticare cosa ha causato inizialmente la lesione e dovrebbe tornare lentamente all'attività completa. Limitare il sollevamento e le attività sopra la testa per il paziente per 30 giorni dopo l'iniezione.

Chirurgia

L'intervento chirurgico è raramente indicato. Può essere appropriato per la rottura parziale dei tendini e di solito viene eseguito precocemente (entro sei settimane). Se c'è un miglioramento lento e graduale, l'intervento chirurgico non è raccomandato per la tendinopatia bicipitale, ma può essere occasionalmente indicato se un tentativo di cura conservativa per sei mesi non ha successo. L'acromioplastica con acromionectomia anteriore è il trattamento chirurgico standard per la tendinopatia bicipitale, sebbene venga eseguita anche la decompressione artroscopica.

La tendinopatia bicipitale tende a verificarsi con attività ripetitive sopra la testa. La modifica delle attività può essere appropriata in alcune occupazioni con la guida di un fisioterapista. Oltre alla fisioterapia, si può cercare il consiglio di un medico sportivo quando questo tipo di tendinopatia può essere legato alla tecnica, che può essere modificata con consigli di coaching adeguati.