Ritardo nel travaglio e parto con strumenti

Il tasso di parto vaginale operativo è rimasto abbastanza costante intorno al 10-13%¹. Tuttavia, ci sono tendenze emergenti - ad esempio, una maggiore propensione a effettuare il parto in sala operatoria, un aumento del tasso di taglio cesareo a dilatazione completa, un aumento dei fallimenti del parto vaginale operativo (soprattutto con ventosa) e una riduzione dei tentativi di strumentazione². C'è stato anche un aumento significativo nell'uso dell'estrazione con ventosa rispetto al parto con ventose, in modo che nel 2011/12 rappresentava la metà dei partistrumentali³.

Sebbene sia ormai ampiamente riconosciuto che ci sono rischi significativi associati alle manovre di rotazione e alle consegne a metà cavità, i tassi di morbilità sono bassi nella maggior parte delle consegne operative⁴. È anche importante ricordare che il parto cesareo nel secondo stadio del travaglio non è privo di notevoli complicazioni⁵.

L'operatore dovrebbe usare le proprie capacità e il proprio giudizio per determinare la scelta migliore dello strumento per la situazione⁶ .Estrazione con ventosa e ventosa hanno rischi e benefici diversi. L'estrazione con ventosa può avere un tasso di fallimento più elevato e un aumento dei rischi di cefaloematoma; tuttavia, è stato dimostrato che è associata a meno traumi materni (in particolare lesioni del pavimento pelvico e incontinenza fecale successiva) rispetto alla ventosa⁴⁷. Tuttavia, il parto con ventose potrebbe avere un tasso inferiore di problemi neurologici nel neonato rispetto all'estrazione con ventosa o al taglio cesareo⁸.

Prevenzione del parto assistito

I seguenti fattori si sono dimostrati favorevoli nel evitare il parto assistito:

• La presenza di qualcuno che supporti la donna durante il parto, soprattutto se non è un membro del personale.

• La madre si mette a lavorare in posizione eretta o laterale sinistra.

• Evitarne l'uso dell'anestesia epidurale.

NB: non ci sono prove che interrompere un epidurale nella seconda fase del travaglio o usare un partogramma per monitorare il progresso riduca il rischio di parto assistito⁹.

I seguenti fattori possono ridurre il numero di consegne a metà cavità o rotazionali:

• Utilizzo dell'ossitocina in una madre nullipara con epidurale.

• Ritardare la spinta attiva in una madre nullipara¹⁰.

Vengono usati per abbreviare la seconda fase del travaglio.

Fetale

• Presunto o diagnosticato (tramite prelievo di sangue fetale) compromesso.

• Per proteggere la testa durante il parto vaginale podalico¹¹.

Maternità

• Per evitare la manovra di Valsalva (ad esempio, malattie cardiache materne - Classe 3 o 4).

• .

• Malattie cardiovascolari, in particolare malformazioni non corrette.

• Miastenia grave.

• Lesione del midollo spinale.

Inadequate progress⁶

La morbilità materna aumenta significativamente dopo tre ore della seconda fase e aumenta ulteriormente dopo quattro ore. Gli effetti avversi più frequenti nella donna durante una seconda fase prolungata sono la chorioamnionite, Lacerazioni perineali di terzo e quarto grado e atonia uterina¹².

• Nulliparous women:
  

  • Ritardo diagnosticato se la seconda fase attiva dura ≥2 ore. La maggior parte delle donne nullipare avrà partorito dopo 3 ore

• Donne multipare:

  • Il ritardo viene diagnosticato se la seconda fase attiva dura ≥1 ora. La maggior parte delle donne pluripare avrà partorito dopo 2 ore.

  • .

• Predisposizione alle fratture nel feto.

• Tendenza al sanguinamento o sanguinamento attivo nel feto.

• Presentazione facciale ed estrattore a vuoto.

• Non deve essere utilizzato un estrattore a vuoto per gravidanze di ≤34 settimane¹. Usare con cautela tra le settimane 34 e 36 di gravidanza.

La discussione completa e il consenso devono avvenire con la madre/genitori.

(Acronimo = FORCEPS):

• Ccervice completamente dilatata.

• IPosizione occipito-anteriore preferibilmente - il parto vaginale è possibile con le forcipe di Kielland e il vuoto.

• Rmembrane rotte.

• Cpresentazione cefalica.

• EParte presentante impegnata, cioè il diametro maggiore della testa del bambino ha superato il promontorio pelvico.

• BIl sollievo dal dolore è adeguato:
  

  • Estrazione con ventosa o ventosa bassa - minimo blocco del nervo perineale.

  • Forcipe medie - blocco epidurale o del nervo pudendo, o anestesia generale.

• Lsfintere (vescica) vuoto.

Una episiotomia mediolaterale dovrebbe essere eseguita prima di un parto strumentale per ridurre il rischio di lacerazioni di terzo e quarto grado⁶. Tuttavia, le prove a sostegno di ciò non sono robuste¹.

Questi sono associati a:

• Indice di massa corporea materna >30.

• Peso fetale stimato >4 kg.

• Posizione OP.

• Parti in cavità media.

Questi fattori dovrebbero indurre a tentare il parto, con le preparazioni per passare immediatamente a un cesareo se il tentativo fallisce.

• La procedura dovrebbe essere interrotta se non si osserva discesa con tre trazioni.

• È necessario compilare un rapporto sull'incidente.

• Non è consigliato utilizzare strumenti diversi in sequenza⁸¹³. Tuttavia, l'operatore dovrebbe valutare questa decisione considerando i rischi di un successivo parto cesareo¹.

Esame perineale

Tutte le donne dovrebbero sottoporsi a un esame approfondito del perineo con un attento esame rettale per garantire che non venga trascurata una lacerazione di terzo grado³.

Analgesia

Paracetamolo e diclofenac di routine dovrebbero essere prescritti, se non ci sono controindicazioni¹.

Antibiotici

Non ci sono prove che questi debbano essere prescritti di routine¹⁴.

Profilassi trombofilica

Ogni donna dovrebbe essere valutata individualmente per il rischio - ad esempio, immobilità.

Cura della vescica

La donna dovrebbe avere un grafico del volume dei fluidi per le prime 24 ore, per valutare ritenzione e funzione. Potrebbe essere opportuno un rinvio alla fisioterapia.

Future gravidanze

La donna dovrebbe essere rassicurata sul fatto che c'è una alta probabilità che un futuro parto sarà vaginale. Alcune donne sono molto traumatizzate da un parto operativo e hanno paura di un parto successivo. Se questa paura è grave, possono sviluppare una forma di disturbo da stress post-traumatico chiamata tocofobia. Non ci sono evidenze su come prevenire problemi psicologici dopo un parto strumentale. Tuttavia, si consiglia che la donna venga visitata dall'ostetrico che ha condotto il parto, per discutere le ragioni di esso e eventuali preoccupazioni¹.

• Il parto assistito con ventosa ha un tasso di successo inferiore¹⁵.

• Il parto assistito con ventosa è associato a un minor uso di anestesia e a meno gravi lesioni materne¹⁶.

• Tuttavia, l'uso di ventose dopo un'estrazione con vuoto fallita può causare un alto livello di danno alla madre. Sintomi avversi come incontinenza urinaria e fecale sono comuni nelle madri con entrambe le forme di parto assistito⁷¹⁷.

• Le lacerazioni di terzo e quarto grado sono più comuni con il parto operativo, a causa del tempo ridotto per l'allungamento del perineo³.

• Il rischio di il prolasso degli organi pelvici Il follow-up dopo un parto operativo è ancora poco chiaro: è associato alla gravidanza; è meno probabile dopo un parto cesareo rispetto a un parto vaginale; potrebbe essere più comune dopo un parto con ventosa¹⁸¹⁹.

• Iematomi e emorragie retiniche sono conseguenze ben riconosciute dell'estrazione con ventosa, ma di solito non hanno effetti avversi a lungo termine⁴.

Gli argomenti adatti possono includere:

• Frequenza di utilizzo.

• Rapporto tra estrazione con ventosa e parto con ventosa.

• Frequenza dei fallimenti.

• Incidenza delle lacrime materne.

• Trauma neonatale.

• Standard di documentazione.