Strongiloidiasi

Strongyloidiasis is caused by the nematode (roundworm) Strongyloides stercoralis. S. stercoralis is a soil-dwelling nematode capable of producing infection in humans and other mammals. Other Strongyloides species include S. fülleborni, che infetta gli scimpanzé e i babbuini e può causare infezioni limitate negli esseri umani.¹

• S. stercoralis is a parasite common in wet tropical areas and usually only seen in the UK in travellers who have returned from such areas.

• L'infezione si contrae più spesso camminando a piedi nudi su terreno contaminato.

• La strongiloidiasi può essere acuta o cronica. La forma cronica dell'infezione è ben documentata in individui che sono stati prigionieri di guerra nel Far East.

• La infezione può essere asintomatica per molti anni. È quindi molto importante eradicare il parassita prima di iniziare un trattamento immunosoppressivo o chemioterapia, poiché il suo mancato trattamento può portare a una sindrome di iperinfezione dovuta alla disseminazione delle larve in diversi organi, con un alto tasso di mortalità.²

Epidemiologia³

• S. stercoralis is thought to have infected 100 million people worldwide.

• Le percentuali di prevalenza della strongiloidiasi sono fino al 50% in alcune aree dove il suolo umido e lo smaltimento improprio dei rifiuti umani coesistono, soprattutto in Africa Occidentale, nei Caraibi, in Asia Sud-Est, nelle regioni tropicali del Brasile, in Cambogia e nelle regioni temperate della Spagna.

Ciclo di vita¹

The life cycle of Strongyloides spp. is more complex than that of most nematodes, involving both parasitic and free-living stages.

• Free-living cycle:
  

  • Le larve rhabditiformi eliminate con la stool possono mutare due volte e diventare larve filariformi infettive, oppure mutare quattro volte e diventare maschi e femmine adulti liberi, che poi si accoppiano e producono uova da cui schiudono larve rhabditiformi.

  • Le larve filariformi penetrano la pelle dell'ospite umano per avviare il ciclo parassitario o si sviluppano in vermi liberi che vivono nel suolo indipendentemente da un ospite umano o mammifero.

• Parasitic cycle:
  

  • Le larve filariformi nel suolo contaminato penetrano nella pelle umana e viaggiano attraverso il sangue ai polmoni, da dove migrano attraverso l'albero bronchiale fino alla faringe, vengono poi deglutite e raggiungono l'intestino tenue.

  • Nell'intestino tenue, le larve filariformi mutano due volte e diventano femmine adulte. Le femmine vivono intrecciate nell'epitelio dell'intestino tenue e producono uova, che danno origine a larve rhabditiformi, le quali possono essere eliminate con le feci o causare autoinfezione. .

• Nell'autoinfezione, le larve diventano larve filariformi infettive, che possono penetrare sia la mucosa intestinale sia la pelle dell'area perianale. In entrambi i casi, le larve filariformi viaggiano attraverso il flusso sanguigno ai polmoni, passando attraverso l'albero bronchiale, la faringe e poi l'intestino tenue, dove si sviluppano in adulti, oppure possono diffondersi ampiamente nel corpo.

• L'autoinfezione può spiegare la persistenza delle infezioni per molti anni nelle persone che non sono state in un'area endemica e le iperinfezioni negli individui immunodepressi.

Presentazione⁴⁵⁶

• La strongiloidiasi ha un effetto variabile sull'ospite. Gli individui possono essere asintomatici per molti anni o sviluppare una serie di sintomi acuti o cronici non specifici.

• In other cases, specific symptoms make the diagnosis more obvious - eg, the migratory rash. Symptoms that may occur include:
  

  • Skin involvement:
    

    • Larva currens (una lesione lineare che può avanzare a una velocità di 10 cm/ora) si verifica spesso sui glutei, l'inguine e il tronco.

    • Eruzioni cutanee urticariche su glutei e zona della vita.

  • Gastrointestinal involvement:
    

    • Disagio addominale e gonfiore.

    • Diarrea acquosa abbondante, a volte alternata a stitichezza.

    • Malassorbimento.

    • Perdita di peso.

  • Pulmonary involvement (including Löffler's disease) can occur during pulmonary migration of the filariform larvae:
    

    • Tosse.

    • Broncospasmo.

    • Emottisi.

    • Respiro corto.

  • Strongiloidiasi disseminata (che si verifica nei pazienti immunosoppressi) può presentarsi con dolore addominale, distensione, shock, complicanze polmonari e neurologiche, e setticemia. La strongiloidiasi disseminata è potenzialmente fatale.

Sindrome da iperinfestazione

• In un'iperinfezione massiccia, le larve causano emorragia polmonare quando passano dai capillari agli alveoli.

• Le grandi quantità di larve penetrano anche in altri organi che normalmente non sono coinvolti nel ciclo vitale abituale - ad esempio, vie urinarie, sistema nervoso centrale e fegato.

• Anche le infezioni batteriche si verificano a causa di perdite dall'intestino danneggiato. I batteri vengono trasportati sulla superficie delle larve, causando meningite, polmonite e setticemia, che sono spesso la causa immediata della morte nei pazienti con sindrome da iperinfezione.

• La sindrome da iperinfestazione può verificarsi a causa dell'immunosoppressione dell'ospite e in particolare del trattamento dell'ospite con steroidi.⁵

• È quindi particolarmente importante escludere e trattare l'infezione in qualsiasi persona che abbia trascorso del tempo nei tropici o subtropici, prima di iniziare un trattamento con agenti immunosoppressori o steroidi.

Indagini¹

• La diagnosi definitiva può essere difficile a meno che non si vedano larve nelle feci. Spesso è necessario un alto livello di sospetto.

• FBC può mostrare un eosinofilia. L'eosinofilia nel sangue è generalmente presente durante le fasi acute e croniche, ma può essere assente in caso di disseminazione.

• Microscopic identification:
  

  • La diagnosi si basa sull'identificazione microscopica delle larve (rhabditiform e occasionalmente filariforme) nelle feci o nel fluido duodenale. Potrebbe essere necessario esaminare campioni seriali.

  • Le larve possono essere rilevate nel muco dei pazienti con strongiloidiasi disseminata.

• Antibody detection:
  

  • I test di rilevamento degli anticorpi per la strongiloidiasi sono indicati quando si sospetta l'infezione e l'organismo non può essere dimostrato mediante identificazione microscopica.

  • Attualmente si raccomanda il saggio immunoenzimatico per la sua maggiore sensibilità (90%).

  • Le persone immunocompromesse con strongiloidiasi disseminata di solito hanno anticorpi IgG rilevabili nonostante la loro immunodepressione.

  • Possono verificarsi reazioni crociate nei pazienti affetti da filariosi e altre infezioni da nematodi.

  • I risultati del test anticorpale non possono essere utilizzati per distinguere tra infezione passata e attuale.

  • Il monitoraggio sierologico può essere utile nel follow-up di pazienti immunocompetenti trattati: i livelli di anticorpi diminuiscono significativamente entro sei mesi dalla chemioterapia riuscita.

• RX torace: può mostrare infiltrati polmonari, consolidamenti o cavitazioni.

Gestione⁷

Tutti i pazienti con strongiloidiasi necessitano di trattamento, indipendentemente dalla presenza di sintomi, a causa della possibilità di sviluppare una sindrome di iperinfezione in futuro.

• Ivermectin 200 micrograms/kg daily for two days is the most effective drug for strongyloidiasis:
  

  • Le percentuali di eradicazione con l'ivermectina sono fino al 97%.

  • Le indicazioni di un trattamento riuscito includono la diminuzione dell'eosinofilia e dei titoli degli anticorpi.

• Albendazole is the alternative: 400 mg twice daily for three days, repeated after three weeks if necessary.

• Il trattamento sintomatico include antistaminici per il prurito.

• I pazienti immunocompromessi potrebbero aver bisogno di ricovero ospedaliero e cure intensive per infezioni disseminate.

Prognosi

• Il trattamento antielminthico appropriato porta alla guarigione della maggior parte dei pazienti, anche se la reinfezione è comune nelle aree endemiche.

• La strongiloidiasi disseminata è una condizione potenzialmente letale per i pazienti immunosoppressi, con la morte che spesso avviene in pochi giorni.²

Prevenzione

L'infezione può essere ridotta con una buona igiene e indossando calzature nelle zone endemiche.