Tripanosomiasi americana

Sinonimi: malattia di Chagas, malattia del sonno sudamericana

Eziologia

La malattia è causata dall'infezione con il parassita Trypanosoma cruzi. È una delle sezioni di tripanosomi chiamata stercoraria perché la malattia è trasmessa dalle feci del suo vettore invertebrato. Questo la rende unica tra le malattie umane (altri tripanosomi sono trasmessi dalla saliva (sezione Salivaria) - inclusi i tripanosomi africani come Trypanosoma brucei). T. cruzi può colpire un certo numero di mammiferi, così come gli esseri umani, ma nessun altro vertebrato. Ci sono 4 fasi del suo ciclo di vita:

• Il tripomastigote è la forma flagellata infettiva del parassita che si trova nel sangue dell'ospite mammifero (tripomastigote ematico) e nella parte terminale dei tratti digestivo e urinario dei vettori.

• Il epimastigote è la forma riproduttiva del parassita nel vettore insetto e nel mezzo di coltura acellulare.

• Il amastigote è la forma riproduttiva intracellulare del parassita nell'ospite vertebrato.

• Il sferomastigote si trova nello stomaco del vettore. Non è in grado di replicarsi e ha un piccolo flagello libero.

Trasmissione

La trasmissione avviene per contaminazione con feci infette di cimici reduviidi (note come cimici dei baci, assassine o coniche) quando rilasciano feci e urina sull'ospite durante o subito dopo l'alimentazione. Queste entrano nel corpo quando vengono strofinate su abrasioni, mucose o congiuntiva. Può anche essere acquisita tramite trasfusione di sangue e congenitamente.¹

Fisiopatologia

Il processo patologico è caratterizzato da una risposta infiammatoria, lesioni cellulari e poi fibrosi. Colpisce più gravemente il cuore, l'esofago e il colon. La cardiomiopatia che produce mostra alti livelli di fibrosi. Un aspetto importante del processo infiammatorio è la denervazione autonoma. Nel cuore, anche il sistema di conduzione viene distrutto.

• Si trova in Sud America e nel sud e sud-ovest degli Stati Uniti.

• Si stima che 8 milioni di persone in America Latina siano infettate da T. cruzi.²

• Il Messico attualmente ha un'epidemia di malattia di Chagas che ha conseguenze per il futuro e la sicurezza dei prodotti sanguigni in quel paese.³⁴

• C'è una notevole variazione in termini di prevalenza e i viaggiatori dovrebbero informarsi sulla loro località.

Fattori di rischio

• Il 80% della trasmissione avviene tramite il vettore insetto.

• Il 5-20% viene trasmesso tramite trasfusione di sangue o trapianto.

• L'ingestione di cibo contaminato o del vettore è probabilmente più importante in altri mammiferi.

• La trasmissione maternofetale, sia in forma acuta che cronica, può verificarsi nel 2-10% delle donne in gravidanza infette.

• La trasmissione attraverso il latte materno è estremamente rara.

Ci sono 3 fasi cliniche, chiamate acuta, latente e cronica:

Fase acuta

Il periodo di incubazione è di 7-10 giorni, ma può essere di 20-40 giorni se la trasmissione avviene tramite trasfusione di sangue. Il 90% dei pazienti sarà asintomatico - ma, se rilevato, può di solito essere diagnosticato dalla presenza di tripomastigoti in strisci freschi.²

Caratteristiche della fase acuta

• Febbre, mal di testa e mialgia.

• La linfoadenopatia generalizzata si verifica nel 60%.

• Edema facciale o generalizzato.

• Eruzione cutanea.

• Epatosplenomegalia, particolarmente nei bambini.

• Diarrea, vomito e anoressia.

• Other classical features include:
  

  • Congiuntivite unilaterale e gonfiore intorno all'occhio, chiamato segno di Romaña, si verifica se l'infezione è avvenuta attraverso l'occhio. Questo è un segno caratteristico dell'infezione e si verifica nel 20-50% dei casi acuti.

  • Dove la pelle è il portale dell'infezione, una lesione cutanea indurita e edematosa chiamata chagoma è visibile. Potrebbero esserci più chagomi.

  • Le anomalie dell'ECG includono tachicardia sinusale nel 30-80% dei casi, intervallo PR prolungato, alterazioni dell'onda T e un basso voltaggio QRS.

  • Nelle infezioni acute congenite ci sono febbre, edema, chagomi metastatici, convulsioni, tremori, riflessi deboli, apnea ed epatosplenomegalia. L'ECG è solitamente normale.

  • La meningoencefalite è più comune nei neonati e nei pazienti immunocompromessi.

Fase latente

• La fase latente segue la fase acuta e può durare da 10 a 30 anni.

• I pazienti sono asintomatici ma la sierologia è positiva.

Fase cronica

Solo circa il 30% progredisce dalla fase latente a quella cronica, ma coloro che lo fanno presentano una patologia grave che potrebbe rivelarsi fatale:

Le anomalie cardiache possono produrre

• Aritmie

• Insufficienza cardiaca

• Tromboemboli

Questo comporterà sintomi che includono:

• Dolore toracico

• Palpitazioni

• Vertigini

• Svenimento

• Dispnea

I pazienti possono anche presentare complicazioni

• Possible massive cardiac enlargement with:
  

  • Insufficienza cardiaca congestizia cronica

  • Trombo nell'appendice atriale destra

  • Aneurisma apicale

• Megaesofago - dove l'esofago si dilata con peristalsi anomala portando a disfagia, rigurgito e rischio di polmonite da aspirazione.

• Megacolon - dilatazione del colon con peristalsi anomala che può portare a impatto fecale e successiva ostruzione intestinale o volvolo.

I pazienti con strisciati positivi dovrebbero sottoporsi a un'anamnesi completa, un esame fisico e un ECG a 12 derivazioni (con striscia di ritmo di 30 secondi).⁵ Se questo non rivela nulla di evidente, non sono necessarie ulteriori indagini. Dovrebbero essere ripetute annualmente. Se vengono rilevate anomalie cardiache, allora monitoraggio ECG ambulatoriale di 24 ore, ecocardiografia,⁶ e i test di esercizio dovrebbero essere organizzati. Allo stesso modo, per le anomalie gastroenterologiche o neurologiche - se ne vengono rilevate, ulteriori indagini dovrebbero essere organizzate.

• In the acute phase it may be possible to see parasites directly:
  

  • La microscopia di preparati di sangue fresco richiede l'ispezione di almeno 100 campi. I tripomastigoti mobili possono essere osservati, ma questo è molto inaffidabile.²

  • I metodi di concentrazione possono migliorare il tasso di rilevamento. Includono la centrifugazione del siero separato, l'esame dello strato di buffy coat o di film spessi colorati con Giemsa o del sedimento dopo la lisi dei globuli rossi.

  • I metodi indiretti di moltiplicazione del parassita nel vettore o in emocoltura danno risultati solo dopo 1-6 mesi e sono utilizzati solo in centri specializzati e per la ricerca.

• La radiografia del torace può rivelare cardiomegalia.

• Nelle fasi latente e cronica, è necessaria la sierologia.

• La reazione a catena della polimerasi (PCR), il saggio immunoassorbente legato a un enzima (ELISA), l'inibizione dell'emoagglutinazione, la fissazione del complemento, l'immunofluorescenza e altri test per l'immunoglobulina G (IgG) sono disponibili.⁷

• È importante utilizzare almeno 2 test, poiché si verificano molti falsi positivi.

• Questi test avanzati potrebbero non essere facilmente disponibili in aree ad alta prevalenza di malattie.

Nella fase cronica è anche importante cercare complicazioni della malattia, ad esempio:

Modifiche ECG (con striscia di ritmo derivazione II di 30 secondi) che includono

• Blocco di branca destra

• Blocco senoatriale

• Onde Q anomale

• Emiblocco anteriore sinistro con possibile blocco AV

• Tachicardia ventricolare

• Bradicardia sinusale

• Cambiamenti primari dell'onda T

Ecocardiogramma

• Necessario per rilevare trombi, aneurisma, ipocinesia e disfunzione.

Radiografia del torace

• La radiografia del torace può rivelare cardiomegalia e segni di insufficienza ventricolare sinistra.

Studi di contrasto

• Di esofago e colon alla ricerca di ingrandimento.

Trattamento per tutti

• Il riposo a letto è consigliato nella fase acuta grave.

• Nella fase acuta, il benznidazolo per 60 giorni è il farmaco di scelta.²⁵⁸ Non è elencato nel British National Formulary e si dovrebbe ottenere un parere esperto.

• Gli effetti collaterali includono eruzioni cutanee, febbre, nausea, polineurite periferica e leucopenia e possono richiedere l'interruzione del trattamento.⁵

• L'alcol concomitante può causare una reazione di tipo disulfiram.

• È efficace al 100% nei bambini di età inferiore ai 2 anni, efficace al 60-70% nei casi più anziani e acutamente infetti.

• L'altro farmaco nitroeterociclico, il nifurtimox, è stato anch'esso utilizzato, ma non è autorizzato nel Regno Unito.

Altri trattamenti dipendono dalla presentazione e possono includere

• Trattamento per l'insufficienza cardiaca di qualsiasi causa.

• La trombosi colpisce entrambi i lati del cuore con uguale frequenza. Si dovrebbe considerare la profilassi.⁹

• La meningoencefalite richiede anticonvulsivanti, sedativi e mannitolo per via endovenosa.

• Aritmie - possono essere necessari antiaritmici e/o un pacemaker. Allopurinolo e itraconazolo sono efficaci nel invertire le alterazioni dell'ECG nella fase cronica, con l'itraconazolo che risulta più efficace nella prevenzione di nuove anomalie.¹⁰

• È necessario un intervento chirurgico specialistico per megaesofago e megacolon.¹¹

• Il trapianto di cuore può essere un'opzione, ma solo per pochi.¹²

Opzioni di trattamento per casi cronici

• In passato era considerato incurabile, ma recentemente è stato consigliato il trattamento dei casi cronici con nitroeterocicli per i bambini e per coloro che sono infetti da meno di 10 anni. Si ottiene un tasso di guarigione del 50-60%. L'eradicazione del parassita dovrebbe aiutare a prevenire i problemi a lungo termine.¹³

• Altri agenti continuano a essere studiati per le malattie croniche. Altri trattamenti dipenderanno dalla natura della presentazione e sono simili a quelli discussi sopra.

La prognosi, anche se trattata, è incerta a causa dei danni causati dalla fase acuta dell'infezione. Tra il 25 e il 30% delle persone infette avrà una patologia grave e possibilmente fatale. La funzione miocardica è un indicatore importante della prognosi.¹⁴ Le cause di mortalità includono:

• Cardiomiopatia.

• Fibrillazione ventricolare che porta a morte cardiaca improvvisa 60%.

• Insufficienza cardiaca 25-30%.

• Embolia cerebrale o polmonare 10-15%.

• La morte improvvisa è dovuta ad aritmie che spesso seguono l'esercizio fisico.

• Volvolo del megacolon.

• Miocardite o meningoencefalite, specialmente nei neonati, nei bambini e in particolare in quelli co-infettati con HIV.

Nella malattia di Chagas cronica, la compromissione della funzione ventricolare sinistra, l'insufficienza cardiaca di classe III/IV della New York Heart Association, la cardiomegalia e la tachicardia ventricolare non sostenuta sono tutti associati a un esito peggiore.¹⁵

Non esiste un vaccino efficace, ma quanto segue può aiutare nella prevenzione:

• Miglioramento delle abitazioni.

• Turisti che evitano capanne di fango/paglia.

• Le zanzariere dovrebbero avere un tetto di stoffa per prevenire la 'pioggia' di feci dei vettori.

• Spruzzatura di insetticida.

• Screening dei donatori di sangue e di organi.¹⁶