Tendinopatia e rottura del tendine d'Achille

Sinonimo: tendinosi di Achille; tendinite di Achille (non più utilizzato)

What is an Achilles tendinopathy?¹

La tendinopatia achillea è una lesione cronica da sovraccarico del tendine d'Achille. Può colpire chiunque, ma è più comune nelle persone attive, specialmente in coloro che praticano sport che coinvolgono corsa o salto.²

The Achilles tendon begins near the mid-calf and inserts into the posterior of the calcaneus, connecting the gastrocnemius and soleus muscles to the ankle. It is surrounded by a connective tissue sheath (paratenon, or 'paratendon'), rather than a true synovial sheath. The paratenon, which is very vascular and highly innervated, stretches with movement, allowing maximum gliding action. Near the insertion of the tendon are two bursae - the subcutaneous calcaneal and the sub-tendinous calcaneal bursae - as well as Kager's fat pad, all of which can be a source of dolore al tallone.

La tendinopatia achillea si verifica generalmente nella parte centrale del tendine (55-65%), meno comunemente all'inserzione (20-25%). La causa non è completamente compresa, ma è essenzialmente una risposta maladattiva a un carico aumentato che porta a un ispessimento e rigidità del tendine e successivamente a disfunzioni e cambiamenti degenerativi.

Epidemiologia

• La tendinopatia achillea colpisce tipicamente gli atleti; i corridori di lunga distanza hanno un rischio del 52% nel corso della vita.

• La tendinopatia achillea ha un'incidenza annuale di 2,35 per 1.000 adulti registrati con un medico di base.³

• Si è pensato che la tendinopatia achillea sia più comune negli uomini che nelle donne ed è stato proposto che l'estrogeno protegga i tendini; tuttavia, in uno studio su atleti di età superiore ai 40 anni non è stata riscontrata alcuna differenza di genere.⁴ Similarly there was no gender difference identified in a GP-based cohort study.³

Fattori di rischio
Il tendine d'Achille può sopportare forze fino a 12,5 volte il peso corporeo durante la corsa.

Le attività come la corsa, il salto, la danza e il tennis, dove il tendine è suscettibile a sovraccarico cronico, sono le associazioni più probabili. I principali fattori di rischio sono:

• Aumento rapido del tempo dedicato all'attività.

• Cambio di calzature o superficie di allenamento, come passare dalla corsa su un tapis roulant alla corsa su strada.

• Poor tecnica di corsa, come l'eccessiva pronazione del piede o dell'avampiede, che può contribuire alla tendinopatia achillea

• Poorly fitting footwear. Particularly, compression from firm or high heel tab on shoes may precipitate problems.

• Storia familiare (aumenta il rischio di 5 volte).

• Ipertensione.

• Diabete.

• Familial hypercholesterolaemia may present with Achilles tendon pain.⁵

• La tendinopatia inserzionale può essere dovuta a un'entesite; spondilite anchilosante, artrite reattiva e artrite psoriasica dovrebbero essere considerate.

• Gli antibiotici chinolonici (ad esempio, ciprofloxacina, ofloxacina) possono causare infiammazione dei tendini e predisporli alla rottura.

Sintomi della tendinopatia achillea

• Insorgenza graduale di dolore e rigidità sul tendine, che può migliorare con il calore o camminando e peggiorare con attività faticose.

• Dolore del tendine alla palpazione: la tendinopatia della parte centrale è dolorosa tra 2-6 cm sopra l'inserzione calcaneare e la tendinopatia inserzionale è dolorosa all'inserzione. Potrebbero esserci anche crepitio e gonfiore.

• Dolore durante il movimento attivo dell'articolazione della caviglia.

NB: la rottura del tendine deve sempre essere esclusa (eseguire sempre il test di Thompson - vedi sotto 'Esame', di seguito).

Indagini

L'ecografia o la risonanza magnetica possono essere necessarie se la diagnosi non è chiara e per differenziare tra tendinopatia achillea e lacerazioni a spessore parziale.

Trattamento e gestione^{1 6}

• Immediate relief of symptoms of acute Achilles tendinopathy includes rest, application of ice and analgesics, including non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and heel lifts (orthotic devices - used on both sides to prevent a gait imbalance).

• Allungamento delicato della parte anteriore e posteriore della gamba inferiore.

• Il paziente dovrà modificare le proprie attività, almeno nel breve termine; potrebbe trarre beneficio dai consigli di un fisioterapista.

• Se non vi è alcun miglioramento dopo 7-10 giorni di riposo e stretching leggero, gli esercizi eccentrici di discesa del tallone, descritti per la prima volta da Alfredson, sono il miglior trattamento per la tendinopatia achillea:⁷

  • Questo comporta sollevarsi sulle punte di entrambi i piedi per poi abbassarsi oltre il bordo di un gradino con il piede interessato.

  • Ci sono due esercizi, uno si esegue con il ginocchio dritto e l'altro con il ginocchio in flessione.

  • La ricerca di Alfredson ha stabilito tre serie di 15 ripetizioni di entrambi gli esercizi due volte al giorno. Questo può essere difficile da rispettare per le persone, ma devono fare il più vicino possibile a questo numero di entrambi gli esercizi, due volte al giorno.

  • Il carico eccentrico può essere doloroso.

  • Questi esercizi dovrebbero essere eseguiti quotidianamente per tre mesi, con un carico crescente, e potrebbero dover essere continuati per molto più tempo.

  • Ci sono molte spiegazioni potenziali sul perché il carico eccentrico sia efficace, la più probabile è che ci siano cambiamenti nel controllo neuromuscolare che riducono il carico sul tendine.⁸

• A Cochrane review of injection therapies concluded that there is insufficient evidence, possibly due to the poor quality of the available research, to support the routine use of injection therapies and that more research is needed in this area, particularly in the older non-athletic population.⁹ There is a risk of tendon atrophy and rupture with steroid injection.^{10 11} In the UK the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) does not approve steroid injections into or around the Achilles tendon.¹²

• Ci sono alcune evidenze che combinare il carico eccentrico con la terapia ad onde d'urto extracorporee (ESWT) sia un trattamento efficace nella tendinopatia achillea recalcitrante.^{13 14}

• L'iniezione di sangue autologo, utilizzando sangue intero o plasma ricco di piastrine che contiene fattori di crescita, è sicura ma l'efficacia è incerta.¹⁵

• NICE consiglia che ESWT e l'iniezione di sangue autologo dovrebbero essere utilizzati solo con disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit, ma incoraggia ulteriori ricerche su entrambi gli approcci.¹⁶ ESWT can be painful.

• Il trinitrato di glicerile topico utilizzato per sei mesi può essere efficace, ma forse non più di un programma di esercizi formale.¹⁷ It is not licensed for this use in the UK.

• Il gesso è un'opzione per la tendinopatia achillea resistente.

• La chirurgia è talvolta utilizzata per la tendinopatia achillea resistente, ma di solito come ultima risorsa. La chirurgia aperta comporta l'escissione di aderenze fibrose e noduli degenerativi. I trattamenti operativi minimamente invasivi includono lo stripping del tendine o la tenotomia percutanea.¹⁷

Prognosi

Il recupero dalla tendinopatia achillea di solito richiede da settimane a mesi. L'85% dei pazienti che hanno avuto una tendinopatia achillea avrà una funzione completamente normale senza sintomi otto anni dopo la loro lesione iniziale.¹

Sebbene l'incidenza delle lesioni al tendine d'Achille sia in aumento, la necessità di intervento chirurgico è in diminuzione grazie a terapie conservative migliorate, che possono fornire risultati comparabili senza il rischio chirurgico implicito. Se si procede con l'intervento chirurgico, non è stata trovata alcuna differenza tra le tecniche aperte e quelle minimamente invasive.¹⁹

Epidemiologia¹

• La rottura del tendine d'Achille può verificarsi a qualsiasi età, ma si verifica più spesso negli atleti amatoriali di età compresa tra 30 e 50 anni. È comunemente osservata nel calcio, nella corsa, nel basket, nei tuffi, nel tennis e in altri sport che richiedono una spinta vigorosa con il piede.

• L'incidenza è di 7 infortuni ogni 100.000 della popolazione generale, aumentando a 12 ogni 100.000 negli atleti competitivi.

• Other causes are:
  

  • Lesione come una caduta, in cui si verifica una dorsiflessione forzata del piede (provocando un improvviso stiramento del tendine).

  • Lacerazioni profonde sopra il sito del tendine.

Fattori di rischio
Questi includono:

• Aumento dell'età.

• Tendinopatia achillea cronica/ricorrente.

• Steroidi:
  

  • Systemic corticosteroids (prolonged or high doses) or Cushing's syndrome.

  • Precedenti iniezioni di steroidi nel o intorno al tendine d'Achille.

• Systemic conditions - eg, gout, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus.

• Antibiotici chinolonici, che triplicano il rischio.²⁰ Risk is increased if there is concomitant steroid use.

Sintomi della rottura del tendine d'Achille²¹

La diagnosi potrebbe non essere evidente inizialmente e può essere trascurata. È importante cercare attivamente i segni di rottura del tendine d'Achille, eseguire il test di Thompson (vedi sotto 'Esame') e fare riferimento se si sospetta una rottura del tendine d'Achille.

Storia

• Acute onset of pain in the tendon, felt as a sudden, sharp pain initially, sometimes described as the feeling of being hit in the back of the leg. A 'snap' may be heard as the tendon ruptures. The pain then settles into a dull ache.

• Potrebbe esserci anche una storia di dolore meno intenso per diversi giorni prima della rottura.

• I pazienti possono notare un'incapacità a stare in punta di piedi e un'andatura alterata (incapacità di spingere con il piede colpito).

Esame

• Osservare l'andatura.

• Di solito c'è un gonfiore localizzato.

• Potrebbe esserci un difetto palpabile nel tendine d'Achille (se la rottura è completa piuttosto che parziale). Tuttavia, il difetto del tendine potrebbe essere mascherato da lividi.

• Active plantar flexion is weak or absent. (Some active flexion may be possible through the action of other muscles.)

• Il test di Thompson viene eseguito con il paziente in posizione prona con il ginocchio flesso passivamente. L'assenza di flessione plantare normale durante la compressione del muscolo del polpaccio indica una rottura completa del tendine (confrontare con l'altra gamba).

Diagnosi differenziale

• Tendinopatia di Achille

• Borsite retrocalcaneare

• Lesione del muscolo plantare

• Posterior ankle impingement

• Intrappolamento del nervo surale

• Altro infortuni alla caviglia

• Ankle osteoartrite
  

• Ruptured Cisti di Baker

• Trombosi venosa profonda

Indagini

L'ecografia o la risonanza magnetica possono essere utili se la diagnosi non è chiara (ad esempio, per distinguere una rottura parziale del tendine d'Achille dalla tendinopatia achillea).

La rottura completa del tendine d'Achille viene solitamente diagnosticata clinicamente dai medici di base. L'entità della diagnosi errata clinica è sconosciuta, ma potrebbe essere elevata. Questo è importante poiché il trattamento ritardato ha conseguenze sfavorevoli. Un articolo nel BJGP ha riportato come i medici di base in Norvegia abbiano utilizzato un'ecografia tascabile per confermare la rottura completa del tendine d'Achille.²² GPs with no clinical ultrasound experience, recorded images with a pocket-sized ultrasound device under supervision to confirm a complete Achilles tendon rupture. This could present a new indication for GP ultrasound.

Trattamento e gestione della rottura del tendine d'Achille

• Non caricare peso non appena si sospetta una rottura.

• Rinvio urgente a uno specialista ortopedico per una valutazione.

• Opzioni di trattamento:²¹
  

  • Il trattamento chirurgico aperto delle rotture acute del tendine d'Achille riduce significativamente il rischio di re-rottura rispetto al trattamento non chirurgico, ma comporta rischi significativamente più elevati di complicazioni, come l'infezione della ferita. La chirurgia percutanea può ridurre il rischio di infezione della ferita.²³

  • La chirurgia può essere raccomandata per atleti competitivi e altri con un alto livello di attività fisica; se c'è stato un ritardo nel trattamento o nella diagnosi; e per coloro con una rottura ricorrente.

  • La gestione conservativa è un'opzione, soprattutto per i pazienti più anziani o meno atletici. Questa consiste in riposo, controllo del dolore, un tutore per camminare per due settimane e carico di peso come tollerato da quattro a sei settimane. La fisioterapia per guidare il movimento precoce controllato è importante.¹

  • Esistono diversi approcci alla riabilitazione. Sia con l'intervento chirurgico che con il trattamento conservativo, sarà necessario un periodo di non carico e l'uso di un tutore (ortesi) o di un gesso. L'uso di un tutore anziché di un gesso può ridurre le complicazioni. C'è una tendenza verso un carico precoce o una mobilizzazione precoce utilizzando un'ortesi rimovibile, con alcuni buoni risultati.²⁴

La gestione delle rotture croniche è più difficile rispetto a quella delle lesioni acute, a causa della retrazione delle estremità del tendine e del divario che rende impossibile la riparazione primaria. Le complicazioni delle ferite e le infezioni sono frequenti dopo le procedure aperte. I trattamenti minimamente invasivi forniscono buoni risultati funzionali e tassi di complicazioni più bassi.²⁵

Complicazioni

• La contrattura e/o la cicatrizzazione del tendine d'Achille possono verificarsi a causa di un'immobilità eccessiva.

• La ri-rottura può verificarsi. Tradizionalmente, si è riscontrato che i tassi di ri-rottura erano più bassi con l'intervento chirurgico piuttosto che con il trattamento conservativo.^{23 27}

• La trombosi venosa profonda ha un'alta incidenza dopo la rottura del tendine d'Achille.

Prognosi

• La lesione del tendine d'Achille ha una buona prognosi, ma la lieve perdita di funzionalità può essere molto significativa per l'atleta competitivo.

• La tendinopatia achillea della porzione centrale può causare un'assenza prolungata dalla partecipazione sportiva e mostra alti tassi di recidiva.²⁸

• Il trattamento chirurgico delle rotture acute del tendine d'Achille riduce significativamente il rischio di nuova rottura rispetto al trattamento non operativo, ma presenta un rischio maggiore di altre complicazioni, tra cui l'infezione della ferita.²⁹

• Gli atleti potrebbero non essere in grado di riprendere tutte le attività per un anno.