Che cos'è la rabbia?¹

La rabbia è un'encefalomielite virale acuta causata da membri del genere Lyssavirus. I lyssavirus correlati alla rabbia coinvolti nelle malattie umane includono i lyssavirus dei pipistrelli europei (EBLV) e il lyssavirus dei pipistrelli australiani (ABLV).

L'infezione avviene di solito tramite il morso o graffio di un animale rabbioso, più frequentemente un cane. In alcune parti del mondo, altri animali sono fonti importanti di esposizione. In alcune zone d'Europa (compresa il Regno Unito), EBLV-1 ed EBLV-2 sono presenti in pipistrelli insettivori e hanno occasionalmente causato malattie umane. In rari casi, il virus è stato trasmesso attraverso fluidi corporei di un animale infettivo entrati in contatto con le mucose di una persona.

Il periodo di incubazione è generalmente tra 3 e 12 settimane, ma può variare da 4 giorni a 19 anni. In oltre il 93% dei pazienti, l'esordio avviene entro un anno dall'esposizione.

L'inizio della malattia è insidioso. I primi sintomi possono includere parestesie intorno al sito della ferita, febbre, mal di testa e malessere. La malattia può poi manifestarsi con idrofobia, allucinazioni e comportamento maniacale che progrediscono fino a paralisi e coma, oppure come una paralisi flaccida ascendente e disturbi sensoriali. La rabbia è quasi sempre fatale, con la morte che deriva da paralisi respiratoria.

Non esiste un trattamento specifico oltre alle cure di supporto una volta che si sviluppano i sintomi clinici.

È disponibile una immunizzazione efficace e sono stati sviluppati programmi per la profilassi pre-esposizione e post-esposizione.

La rabbia negli animali si verifica in tutti i continenti tranne l'Antartide, anche se si segnalano paesi e isole privi di rabbia. La maggior parte dei paesi dichiarati privi di rabbia probabilmente ha virus correlati alla rabbia nelle loro popolazioni di pipistrelli.

• Negli Stati Uniti, il virus della rabbia classica negli animali è diventato più diffuso dagli anni '50; marmotte, procioni e pipistrelli rappresentano l'85% dei casi animali.

• In Asia, Africa, America Centrale e Meridionale, il virus della rabbia classica (genotipo 1) è endemico nei cani randagi ed è presente anche nei cani domestici.

• In Messico e in America Centrale e Meridionale, i pipistrelli vampiri portano il virus della rabbia classica.

In tutto il mondo si stima che 59.000 persone muoiano di rabbia ogni anno, con la maggior parte dei decessi che si verificano in Asia (59,6%) e Africa (36,4%).

Nel Regno Unito, i decessi per rabbia classica continuano a verificarsi in persone infette all'estero. Tuttavia, sono stati segnalati solo 26 decessi dal 1946, 6 dei quali dal 2000 e l'ultimo nel 2018. Nessuno aveva ricevuto un trattamento post-esposizione tempestivo e appropriato.

Prima di COVID-19, circa 2000 persone all'anno richiedevano un trattamento post-esposizione in Inghilterra, di cui il 12% era potenzialmente stato esposto a pipistrelli nel Regno Unito e l'88% era potenzialmente stato esposto a un animale all'estero.

Non sono stati segnalati casi di rabbia umana autoctona da animali diversi dai pipistrelli nel Regno Unito dal 1902. Nel 2002, un uomo è morto di rabbia causata da EBLV-2 contratto nel Regno Unito da un pipistrello. Solo altri 3 casi umani di infezione da EBLV (tutti fatali) sono stati segnalati negli ultimi 30 anni in Europa.

Attualmente vengono utilizzati vaccini derivati da colture cellulari. C'è un solo vaccino autorizzato per uso intramuscolare nel Regno Unito: il vaccino contro la rabbia a base di cellule di embrione di pollo purificate (PCEC), o Rabipur®. Il vaccino è inattivato, non contiene organismi vivi e non può causare la rabbia.

• Per la immunizzazione primaria pre-esposizione, devono essere somministrate 3 dosi di vaccino contro la rabbia (2,5 UI; una fiala) per via intramuscolare nei giorni 0, 7 e 28. La terza dose può essere somministrata a partire dal giorno 21 se il tempo prima del viaggio è insufficiente.

• Può essere somministrato un corso accelerato di immunizzazione primaria pre-esposizione se il tempo prima del viaggio è insufficiente per completare il ciclo di 21-28 giorni. Tre dosi di vaccino antirabbico (2,5 IU) devono essere somministrate per via intramuscolare nei giorni 0, 3 e 7, con una dose aggiuntiva a un anno di distanza se si continuerà a viaggiare in aree ad alto rischio (enzootiche).

• Per i programmi di trattamento post-esposizione, le dosi necessarie dipenderanno da una valutazione del rischio e dal calcolo di un Rischio Composito di Rabbia (CRR).

Altri vaccini derivati da colture cellulari approvati dall'OMS sono disponibili in altri paesi e possono contenere diverse concentrazioni di antigene rabico.

Immunoglobulina umana contro la rabbia (HRIG) viene ottenuta dal plasma di donatori umani immunizzati e sottoposti a screening. L'HRIG viene utilizzata dopo un'esposizione ad alto rischio di rabbia per offrire una protezione rapida neutralizzando il virus della rabbia nel sito della ferita, fino a quando il vaccino contro la rabbia, che dovrebbe essere somministrato in un sito diverso contemporaneamente, diventa efficace.

Quando indicato per il trattamento post-esposizione, l'HRIG a una dose di 20 UI/kg di peso corporeo deve essere infiltrato all'interno e intorno alla ferita pulita. L'HRIG è di maggior valore quando infiltrato nel sito della ferita, poiché neutralizza il virus della rabbia prima che il sistema immunitario possa rispondere al vaccino producendo anticorpi. Il beneficio dell'amministrazione intramuscolare di HRIG lontano dal sito della ferita è probabilmente trascurabile.

Se il vaccino viene somministrato ma il trattamento con HRIG viene ritardato, l'HRIG può essere somministrato fino a sette giorni dopo l'inizio del ciclo vaccinale. L'HRIG non è più necessario una volta che si è iniziata a sviluppare una risposta immunitaria attiva al vaccino contro la rabbia. Pertanto, l'HRIG non è indicato oltre sette giorni dalla prima dose di vaccino o oltre un giorno dalla seconda dose di vaccino.

Nel Regno Unito, si raccomanda la vaccinazione preventiva (profilattica) per:

• Il personale di laboratorio lavora abitualmente con il virus della rabbia.

• Operai presso strutture di quarantena autorizzate da DEFRA e vettori.

• Coloro che maneggiano regolarmente pipistrelli, anche su base volontaria, nel Regno Unito.

• Personale veterinario e tecnico che, a causa del loro impiego, affronta un rischio maggiore.

• Coloro che viaggiano fuori dal Regno Unito:

  • Operatori di controllo degli animali e fauna selvatica, personale veterinario o zoologi che lavorano regolarmente in aree enzootiche di rabbia.

  • Viaggiatori verso aree enzootiche di rabbia, soprattutto se:

    • Le cure mediche post-esposizione e i biologici contro la rabbia presso la destinazione sono insufficienti o scarsi.

    • Stanno svolgendo attività ad alto rischio come ciclismo o corsa.

    • Stanno vivendo o soggiornando per più di un mese.

Si pensa che i bambini abbiano un rischio maggiore poiché sono più propensi ad avvicinarsi agli animali senza cautela. Fondamentalmente, la decisione di vaccinarsi deriva da una valutazione del rischio individuale basata sulla durata del soggiorno, la probabilità di partecipare ad attività a rischio, l'età del viaggiatore, l'endemicità della rabbia e l'accesso a cure mediche adeguate nel paese di destinazione.²

La gestione post-esposizione di solito consiste nel trattamento delle ferite e nella valutazione del rischio per un'adeguata terapia post-esposizione.

Il trattamento e la vaccinazione dopo un possibile contatto con la rabbia dipenderanno dalle circostanze dell'esposizione, inclusa la natura dell'esposizione, la specie coinvolta, il paese/area e lo stato immunitario della persona esposta.

Può essere trovata una guida dettagliata sulla valutazione del rischio e la gestione dell'esposizione potenziale alla rabbia sui siti web dell'Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito (UKHSA) e di Health Protection Scotland (vedi 'Ulteriori Letture' di seguito).

• Il vaccino antirabbico può causare reazioni locali come arrossamento, gonfiore o dolore nel sito di iniezione entro 24-48 ore dalla somministrazione.

• Reazioni sistemiche, come mal di testa, febbre, dolori muscolari, vomito e eruzioni cutanee urticariche, sono rare.

• Le reazioni potrebbero diventare più gravi con dosi ripetute.

• HRIG può causare dolore locale e febbre di basso grado, ma non sono state segnalate reazioni avverse gravi.

• Pre-exposure rabies vaccine should not be given to those who have had:
  

  • Una reazione anafilattica confermata a una dose precedente di vaccino antirabbico.

  • Una reazione anafilattica confermata a qualsiasi componente del vaccino.

• There are no absolute contra-indications to post-exposure rabies vaccine:
  

  • In caso di reazione di ipersensibilità a una dose di un ciclo di pre-esposizione, questi pazienti dovrebbero comunque ricevere la vaccinazione post-esposizione se indicato, perché i rischi di rabbia superano i rischi di ipersensibilità.

  • Quando si verifica una reazione di ipersensibilità durante l'immunizzazione post-esposizione, le dosi successive devono essere somministrate sotto stretta supervisione medica.

• Le donne in gravidanza e le madri che allattano dovrebbero ricevere la vaccinazione pre-esposizione solo se il rischio di esposizione alla rabbia è elevato e l'accesso rapido alla profilassi post-esposizione sarebbe limitato.

• Il trattamento post-esposizione dovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza quando indicato.

• Le persone con immunosoppression e infezione da HIV (indipendentemente dal conteggio dei CD4) dovrebbero ricevere i vaccini contro la rabbia secondo le raccomandazioni sopra riportate. La risposta anticorpale potrebbe essere insufficiente. In caso di esposizione alla rabbia, le persone immunosoppresse o con HIV potrebbero aver bisogno di un regime diverso per la gestione post-esposizione. È quindi necessario consultare urgentemente uno specialista.

Rabipur® è disponibile presso Valneva UK (Tel: 01252 762208) o MASTA (Tel: 0113 238 7500).

I datori di lavoro hanno la responsabilità di valutare i rischi di esposizione ad agenti pericolosi, incluso il virus della rabbia, e di proteggere i dipendenti da tali rischi nel modo ragionevolmente praticabile. Ciò include la somministrazione di immunizzazione contro la rabbia prima dell'esposizione, se indicato.

In Inghilterra, il vaccino antirabbia per l'immunizzazione pre-esposizione sarà fornito solo dall'Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito ai gestori di pipistrelli in assenza di un datore di lavoro ufficiale. Questo può essere ottenuto dal Servizio di rabbia e immunoglobulina (rigs.ig.clerks@nhs.net) utilizzando il modulo dedicato (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).

Per altre indicazioni di pre-esposizione, può essere ottenuto presso le farmacie locali con prescrizione privata. UKHSA non fornisce immunizzazione pre-esposizione contro la rabbia per i viaggiatori.

Il vaccino antirabbia e l'HRIG per l'uso nel trattamento post-esposizione sono disponibili gratuitamente per pazienti e operatori sanitari presso UKHSA. Per facilitare un accesso tempestivo per i pazienti, i servizi NHS dovrebbero organizzare un accesso locale di sette giorni a un numero limitato di dosi di vaccino antirabbia per avviare un ciclo. Qualsiasi vaccino detenuto localmente e utilizzato per il trattamento post-esposizione sarà sostituito gratuitamente da UKHSA. Le informazioni possono essere ottenute presso le autorità sanitarie locali
team di protezione (https://www.gov.uk/health-protection-team) o il Servizio di Rabbia e Immunoglobulina dell'UKHSA (Tel 0330 128 1020) o fuori orario tramite il Medico di Guardia UKHSA Colindale (Tel: 020 8200 4400).

In Irlanda del Nord, il vaccino antirabbia per il trattamento post-esposizione è disponibile presso il Dipartimento di Farmacia dell'Ospedale Reale Victoria, BHSCT (Tel: 028 9024 0503) e HRIG dal Servizio di Trasfusione di Sangue dell'Irlanda del Nord (Tel: 077 7461 9337, Scienziato Biomedico di Guardia). Se necessario, è disponibile consulenza sulla valutazione del rischio dal PHA Duty Room (Tel: 030 0555 0119).

In Scozia, il trattamento post-esposizione è disponibile tramite il consulente infettivologo di turno/localizzato o il team di sanità pubblica.

In Galles, il trattamento post-esposizione è fornito tramite il Servizio di Risposta Acuta di Tutto il Galles di Public Health Wales (AWARe) (Tel: 030 0003 0032).