Fenomeni allergici

Che cosa sono le allergie?

Le allergie possono assumere molte forme, da lievi specifiche intolleranza alimentare, febbre da fieno E congiuntivite allergica a condizioni potenzialmente letali anafilassiÈ essenziale distinguere tra allergia e altri fenomeni. L'intolleranza gastrointestinale (GI) ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l'intolleranza al lattosio e semplicemente il non gradire qualcosa non sono allergie.

L'atopia è una condizione probabilmente causata dall'immaturità del sistema delle cellule T. Tende a essere ereditaria ed è associata a eczema atopico, asma, orticaria e febbre da fieno.

Circa un terzo delle persone avrà un'allergia in qualche momento della vita. Un'indagine basata sulla popolazione ha rilevato una prevalenza di febbre da fieno nel adulto era del 26% nel Regno Unito, e dal 10 al 30% dei bambini ha eczema atopico.^{1 2} Asma è una malattia cronica comune, che colpisce circa 3,53 milioni di persone nel Regno Unito, e solo il 20% di queste sente che il proprio asma è ben controllato.³ Allergie alimentari, in particolare alle arachidi, stanno aumentando, anche se sono ancora relativamente rare, così come le allergie alle punture di api o vespe.

Uno studio di associazione genome-wide (n = 360.838) di un ampio fenotipo di malattia allergica ha identificato 132 geni nella fisiopatologia delle malattie allergiche.⁴

La prevalenza di allergia alimentare varia in base all'età, alla posizione geografica e forse all'etnia. La prevalenza di reazioni di ipersensibilità immediata nel corso della vita è di circa il 15% e i dati europei suggeriscono che lo 0,3% della popolazione sperimenterà un'anafilassi in qualche momento della vita.⁵ Negli ultimi decenni si è registrato un aumento delle allergie alimentari, ma sembra che questa tendenza si stia stabilizzando nei paesi sviluppati. Parte di questo aumento potrebbe essere dovuto a errori di segnalazione e a un aumento del riconoscimento della condizione, piuttosto che a un vero aumento della prevalenza.

L'allergia alle proteine del latte di mucca è una delle allergie alimentari infantili più comuni nel mondo sviluppato, seconda solo all'allergia alle uova. Colpisce circa il 7% dei neonati alimentati con formula o con alimentazione mista, con la prevalenza più alta durante il primo anno di vita.⁶ L'allergia agli agenti occupazionali o ambientali (ad esempio, acaro della polvere domestica) è anche estremamente comune e in aumento.⁷

È importante distinguere tra:

• IgE-mediata (classificazione di Coombs e Gell tipo I). Il tempismo è strettamente correlato all'assunzione di cibo e possono essere identificati specifici trigger alimentari. Può esserci una storia personale o familiare di atopie. I sintomi sono tipici e interessano più di un organo o sistema. Le reazioni non anafilattiche tendono a interessare singoli sistemi organici - ad esempio, gonfiore o prurito periorale, sintomi gastroenterologici (dolore addominale, nausea, diarrea e vomito), orticaria, rinite e broncospasmo, angioedema e infine anafilassi. Circa un terzo dei pazienti che presentano anafilassi ha allergia alimentare.

• Reazioni di ipersensibilità ritardata (tipo IV) sono anch'esse mediate immunologicamente (ad esempio, l'aggravamento dell'eczema da parte di prodotti lattiero-caseari in individui suscettibili).

• Intolleranze alimentari non allergiche (ad esempio, tossine e farmaci, come quella causata dal glutammato monosodico che provoca la sindrome del ristorante cinese).

• Semplice avversione alimentare.

L'allergia può verificarsi a qualsiasi età. Neonati tendono a soffrire di dermatite atopica e allergie alimentari, i bambini piccoli tendono ad avere allergia all'acaro della polvere domestica e asma, gli adolescenti hanno la febbre da fieno, mentre gli adulti possono avere orticaria, angioedema (± sensibilità all'aspirina), allergia alle punture di api e vespe, e polipi nasali.⁸ In modo imprevedibile, alcuni episodi allergici hanno una reazione di fase tardiva che può verificarsi da quattro a dodici ore dopo l'esposizione.

Alcuni tipi di allergia sono caratteristici nel modo in cui si presentano. La dermatite da contatto da gioielli economici, soprattutto se contengono nichel, è una reazione di tipo IV. Alcune piante, in particolare Primula, possono produrre una reazione ritardata. Questo può essere aggravato dalla luce solare per produrre una reazione fito-fotosensibile. Gli allergeni inalati come pollini possono causare asma o febbre da fieno. L'asma può essere scatenata anche da irritanti chimici piuttosto che da sensibilità allergica.

L'allergia ai farmaci, specialmente agli antibiotici, può rappresentare un grosso problema per pazienti e medici:

• Di solito la risposta è un'eruzione cutanea, talvolta chiamata reazione fissa ai farmaci. Tuttavia, può essere più grave con erythema multiforme in Síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, anafilassi e anche morte.

• L'anafilassi tende a verificarsi dai cinque minuti alle due ore dopo aver assunto il farmaco responsabile.

• La diarrea causata dagli antibiotici è dovuta a uno squilibrio della flora intestinale e non a un'allergia.

• Se gli antibiotici vengono usati topicamente, il rischio di allergia è molto maggiore. Le penicilline sono ad alto rischio. Gli aminoglicosidi sono meno problematici ma comunque significativi.

• Le reazioni ai farmaci assunti sistemicamente sono talvolta tipiche, come l'orticaria da aspirina o la sindrome di Stevens-Johnson da sulfonamidi.

• Alcune reazioni che non sono allergiche devono essere tenute in considerazione, tra cui Reazione di Jarisch-Herxheimer all'inizio del trattamento sifilide o l'eruzione cutanea che si verifica frequentemente se si somministra amoxicillina a un paziente con faringite da mononucleosi.

• Meno del 10% dei pazienti che hanno riferito una storia di allergia alla penicillina erano realmente allergici quando valutati tramite reazione cutanea.

• D'altra parte, il mancato riconoscimento di un'allergia riportata, la somministrazione del farmaco e la produzione di una reazione grave sono irresponsabili dal punto di vista medico-legale.

• La cross-reattività tra allergia alla penicillina e sensibilità è circa l'1% quando si usano cefalosporine di prima generazione o cefalosporine con catene laterali R1 simili. L'uso di cefalosporine di terza o quarta generazione o cefalosporine con catene laterali dissimili rispetto alla penicillina responsabile comporta un rischio trascurabile di allergia crociata.⁹

Sensibilità al glutine si verifica con allergia al glutine nel grano. Può presentarsi, di solito nei bambini, con la celiachia in cui si verifica un atrofia subtotale delle villi nell'intestino tenue. Negli adulti può manifestarsi come dermatite erpetiforme in cui c'è poco o nessun disturbo dell'intestino ma la pelle è l'organo interessato. Entrambi rispondono a un rigoroso evitamento del glutine.

Storia

• Chiedere delle allergie passate, storia personale e familiare di asma, febbre da fieno, dermatite ed eczema infantile.

• Chiedere sulla frequenza, durata e gravità dei sintomi.

• Si verificano in una stagione particolare, o ci sono trigger noti?

• L'evitamento degli allergeni e le esclusioni dietetiche hanno avuto qualche effetto?

• Ci sono fattori ambientali significativi a casa o al lavoro?

• Infine, fare una storia completa dei farmaci, con particolare attenzione all'uso di antistaminici, steroidi o adrenalina (epinefrina).

Test cutaneo prick:¹⁰ questo è il più ampiamente usato. Di solito viene eseguito in cliniche specialistiche poiché, raramente, possono verificarsi reazioni allergiche generalizzate e potrebbero essere necessarie misure per affrontare tali emergenze.

• Le soluzioni acquose degli allergeni vengono applicate sulla pelle - includendo solo il diluente (controllo) e la soluzione di istamina (controllo positivo).

• La pelle viene quindi prickata con un nuovo ago arancione (25 G) per ogni goccia e l'eccesso di allergene viene rimosso.

• Leggi dopo 15 minuti.

• Se la papula è più grande di 2 mm rispetto al controllo negativo, il test è positivo.

Ricorda che qualsiasi antistaminico assunto dal paziente sopprimerà la reazione.

Soluzioni per allergeni alimentari: anche se disponibili, non sono ben standardizzate e sono più spesso associate a reazioni anafilattiche. Le prove di provocazione alimentare orale sono lo standard d'oro ma non sono prive di rischi. Le allergie alimentari sono più comunemente diagnosticate dalla storia confermata dalla rilevazione di IgE specifiche nel siero o tramite test cutaneo prick.¹¹

Test patch: questo è disponibile per diagnosticare la dermatite allergica da contatto, utilizzando allergeni specifici o un 'set standard'. Una reazione eczematosa dopo 48-72 ore indica un risultato positivo. Può causare sensibilizzazione da contatto e successiva dermatite allergica da contatto e potrebbe richiedere un'interpretazione specializzata.

Test radioallergosorbente (RAST) o test immunoenzimatico (ELISA): entrambi misurano IgE specifiche per allergeni, quindi sono immuni da terapie farmacologiche, sicuri in quanto in vitro e altamente specifici. Possono essere eseguiti quando c'è una vasta malattia cutanea (rendendo difficile il test patch) ma sono costosi.

I test di provocazione farmacologica per indagare le allergie ai farmaci possono dare risultati falsi positivi e falsi negativi e possono essere clinicamente rischiosi. Possono essere utili ma devono essere condotti in circostanze attentamente controllate. La British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) ha elaborato linee guida per l'indagine e la gestione, sottolineando che la selezione dei test cutanei e delle sfide di provocazione farmacologica deve basarsi su una storia accurata e sull'esame fisico.¹⁰

Per il trattamento di emergenza vedere il separato Anaphylaxia e il suo trattamento articolo

Con una storia di anafilassi, l'evitamento assoluto dell'allergene è essenziale.¹² Consigliare ai pazienti l'uso di adrenalina auto-iniettabile (epinefrina) e raccomandare che indossino un braccialetto di identificazione medica di emergenza o simile.

Gli antistaminici, i corticosteroidi topici (occasionally orali) e l'evitamento dell'allergene sono le principali terapie. Le iniezioni di corticosteroidi intramuscolari (ad esempio, Kenalog®) non sono raccomandate per condizioni a lungo termine come la rinite allergica.¹ Sono estremamente efficaci ma il rischio di effetti avversi non è giustificato.

L'efficacia dell'evitamento degli acari della polvere domestica è stata ampiamente messa in discussione.¹³ Sebbene sia una strategia intuitiva, l'evitamento non è supportato da prove robuste di efficacia. Nonostante ciò, l'evitamento è ancora ampiamente raccomandato per ridurre la gravità dei sintomi.

Nel caso di allergia agli animali domestici, l'animale dovrebbe essere escluso dalla casa se possibile, anche se confinarlo in cucina e all'esterno può essere tutto ciò che ci si può ragionevolmente aspettare.

L'intervento psicologico può essere utile anche se l'allergia è di natura organica, poiché può aiutare con le strategie di coping.¹⁴ Le indicazioni per il rinvio a consulenza allergologica specializzata sono:

• Per indagine e gestione dell'anafilassi.

• Se la diagnosi è incerta o per escludere allergie in malattie 'non specifiche'.

• Allergia alimentare - per consulenza dietetica specializzata.

• Se si sospetta allergia professionale.

• Urticaria allergica persistente.

• Severe sting allergy or severe hay fever for possible immunotherapy.

Gli sviluppi nell'immunoterapia continuano a basarsi sulla dimostrazione di sicurezza ed efficacia sia dell'immunoterapia sottocutanea (SCIT) che di quella sottolinguale (SLIT) nel ridurre il carico di sintomi e l'uso di farmaci.¹³ Sia SCIT che SLIT richiedono un trattamento di diversi anni, e la SCIT deve essere somministrata sotto supervisione medica. Dovrebbe avvenire solo in reparti di pronto soccorso ospedalieri dove ci sia accesso immediato a attrezzature di rianimazione. Viene generalmente considerata solo per pazienti con grave rinite allergica, non controllata adeguatamente da farmaci anti-allergici o in caso di anafilassi da puntura di vespa o ape. I pazienti devono essere osservati almeno 60 minuti dopo ogni iniezione e più a lungo se si sviluppa anche una lieve ipersensibilità.

GRAZAX® è un estratto di polline di graminacee disponibile come compressa sublinguale. È conveniente, efficace e ha un buon profilo di sicurezza.¹⁵ La sua associazione con una via di somministrazione facile e sicura migliora l'aderenza del paziente.

L'estratto di veleno di api o vespa (Pharmalgen®) è disponibile per pazienti selezionati con allergia al veleno di api e vespa mediata da IgE.¹⁶

Ci sono alcuni rapporti in letteratura che supportano l'uso di cromoglicato di sodio nell'allergia alimentare ma la base di evidenza è piccola e non è mai stata una terapia popolare.

Circa il 90% dei bambini allergici al latte vaccino supererà questa allergia entro i 3 anni di età, così come il 50% di quelli allergici alle uova.⁸ Ci sono linee guida del Regno Unito per la gestione di allergia alle proteine del latte vaccino.^{17 6} .

L'allergia alle noci e al merluzzo tende a durare tutta la vita, ma l'immunoterapia ha migliorato le prospettive per l'allergia alle noci. L'omalizumab consente ai soggetti con allergia al arachide di essere rapidamente desensibilizzati in appena otto settimane di immunoterapia orale.¹⁸ Nella maggior parte dei soggetti, questa desensibilizzazione si mantiene anche dopo la sospensione dell'omalizumab.

Una ragione per la discrepanza tra percepito e reale prevalenza potrebbe essere che l'auto-riferimento dell'allergia è una manifestazione di somatizzazione e che dichiarare un'allergia è più accettabile che 'ammettere' problemi psicologici.¹⁹ Le persone con allergie sono state trovate avere profili psicologici distinti. ²⁰ L'etichetta allergia copre un'ampia gamma di sofferenze umane e una lamentela di allergia dovrebbe suscitare domande esplicite per scoprire (e trattare) tutta l'infelicità psicologica e psichiatrica associata a questa etichetta. I pazienti con sintomi gastrointestinali che riferiscono allergie a farmaci o cibi o peggioramenti dei sintomi con vari alimenti, sono più propensi ad avere una malattia funzionale che organica. L'indagine sulle allergie percepite e le intolleranze può aiutare nell'identificazione precoce dei disturbi gastrointestinali funzionali.

L'interruzione di un alimento, specialmente nei bambini piccoli, non dovrebbe essere intrapresa alla leggera. Il parere degli esperti nelle linee guida e negli articoli di revisione sull'eczema atopico è che qualsiasi esclusione dietetica o diete di eliminazione dovrebbe essere attuata e monitorata da uno specialista.² In UK, i neonati con eczema atopico da moderato a grave possono essere prescritti con formula altamente idrolizzata (eHF).²¹ I bambini oltre i 6 mesi di età possono essere dati latte di soia se non tollerano l'eHF. Se si utilizza latte di soia o si evitano semplicemente i prodotti lattiero-caseari nei bambini piccoli, devono essere cercate altre fonti di calcio.²² Il latte di capra non ha un chiaro vantaggio nutrizionale rispetto al latte di mucca e non è meno allergenico, ma ha una cinetica di digestione delle proteine più simile al latte umano che al latte di mucca.²³