Etica medica

Che cos'è l'etica medica?

L'etica implica l'applicazione di un codice morale alla pratica della medicina.

Ideali e il Giuramento di Ippocrate have been covered in a separate article but it is worth repeating the summary of the Oath here:

• 'Una promessa solenne:

  • Di solidarietà con insegnanti e altri medici.

  • Di beneficenza (fare del bene o evitare il male) e non maleficenza verso i pazienti.

  • Non assistere al suicidio o all'aborto.

  • Lasciare la chirurgia ai chirurghi.

  • Non nuocere, soprattutto non sedurre i pazienti.

  • Mantenere la riservatezza e non spettegolare mai.'

It is no longer enough simply to treat the patient as you would wish to be treated yourself. Follow such a tenet blindly and you could well find yourself on the wrong side of the law. Medical and social ethics have advanced to an extent that doctors are likely to be faced with controversial issues on a regular basis. Euthanasia, information sharing and the use of human tissues are typical examples.

Every clinician must keep up-to-date on current legislation and ensure that they are practising within the law and within the guidelines laid down by their professional body. In the UK, the principles enshrined in Good Medical Practice - the handbook of the General Medical Council (GMC) - are a good place to start.¹

Molto è stato scritto sull'etica medica ed è impossibile coprire tutto qui. Questo è un tentativo di trattare alcuni degli aspetti più pertinenti alla pratica generale.

Principi di etica biomedica²

Biomedical ethics is a huge subject in its own right. It is based on four key principles first propounded in 1979 by Beauchamp and Childress in their book Principi di Etica Biomedica.

1. Rispetto per l'autonomia.

2. Non maleficenza.

3. Beneficenza.

4. Giustizia.

Rispetto per l'autonomia

I professionisti della salute dovrebbero informarsi sui desideri dei loro pazienti di ricevere informazioni e di prendere decisioni. Non si deve mai presumere che, poiché un paziente fa parte di una particolare cultura o comunità, egli affermi i valori e le credenze di quella comunità. Il rispetto per l'autonomia non è un semplice ideale nell'assistenza sanitaria - è un obbligo professionale.

Non maleficenza

Il principio di non maleficenza ci obbliga ad astenerci dal causare danni agli altri. I principi di non maleficenza supportano diverse regole morali, con esempi qui inclusi:

• Non uccidere.

• Non causare dolore o sofferenza.

• Non rendere incapace.

• Non privare gli altri dei beni della vita.

The obligations of nonmaleficence include not only obligations not to inflict harm, but also not to impose risks del danno. Si deve ricordare che il principio di non maleficenza e le sue specificazioni nelle regole morali sono prima facie e non assolute.

Beneficenza

Da un punto di vista etico, la moralità richiede che non solo trattiamo i pazienti in modo autonomo e ci asteniamo dal danneggiarli, ma che contribuiamo anche al loro benessere. Queste azioni benefiche rientrano sotto la voce 'beneficenza'. I principi di beneficenza potenzialmente richiedono più di quelli di non maleficenza, perché i medici devono prendere misure positive per aiutare le persone e non solo astenersi dal fare del male. Il benessere del paziente incarna l'obiettivo, la giustificazione e la ragione della medicina - esempi qui includono la salute pubblica, la medicina preventiva e la ricerca biomedica.

Giustizia

No single moral principle is capable of addressing all problems of justice and no single theory of justice or system of distributing healthcare is sufficient for constructive reflection on health policy.

I paesi che non dispongono di un sistema sanitario completo e coerente hanno tipicamente un numero maggiore di cittadini non protetti e quindi devono migliorare sia l'utilità (efficienza) che la giustizia (equità e uguaglianza). Questo è ulteriormente complicato dal fatto che la costruzione di una teoria unificata della giustizia che catturi le nostre diverse concezioni e l'uso dei principi di giustizia nell'etica biomedica rimane controversa e difficile da definire.

Etica biomedica e medicina basata sull'evidenza²

Evidence-based medicine (EBM) - the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients - can sometimes be challenged by one or more of the principles of biomedical ethics.

Under the auspices of the latter, clinicians are encouraged to take on board the values and preferences of patients and arrive at a shared decision. This decision may contradict guideline recommendations. Fortunately, in many healthcare systems, the ethical framework is flexible enough to encompass this. Indeed, in the UK, care of the patient as an individual is a paramount principle (see below).

Cura del paziente come individuo

Treating the patient as an individual is an important principle. Dignity and respect for the patient are considered by the GMC to be of great importance and a whole section is devoted to it in its handbook. Providing care that meets the needs of individuals is not always easy when faced with demands to make efficient use of resources.

Inoltre, si devono considerare gli interessi del pubblico in generale e operare entro i limiti legali. Tuttavia, è importante adattare le cure alle esigenze del singolo paziente. L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) premette nelle sue linee guida che il trattamento e le cure dovrebbero tenere conto delle esigenze e delle preferenze individuali dei pazienti.

Prendersi cura dei pazienti come individui significa anche lasciare i propri pregiudizi fuori dalla porta dello studio. I pazienti devono ricevere la migliore assistenza possibile indipendentemente dall'età, dalla sessualità, dall'etnia, dalle credenze religiose o dalla politica. Questo è particolarmente vero per le questioni legate allo stile di vita. Qualunque sia l'opinione del medico su fumo, obesità e dipendenza da droghe, è suo dovere etico essere di supporto, non giudicante.

Riservatezza

La nozione di riservatezza è sancita nel Giuramento di Ippocrate ma non è inviolabile.³ The recommendations regulating the sharing of patient-identifiable information between NHS organisations and with non-NHS organisations was set out in the Caldicott Report. After public consultation, eight principles were published by the National Data Guardian in 2020.⁴La legislazione che disciplina il trattamento delle informazioni personali nel Regno Unito è il Data Protection Act (DPA) 2018, che ha recepito il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati dell'UE (ora UK GDPR) nella legge, e il Common Law Duty of Confidentiality (CLDC).⁵⁶⁷

La violazione della riservatezza non deve essere presa alla leggera e può avere gravi conseguenze per il rapporto medico/paziente e la reputazione del medico. Tuttavia, ci sono occasioni in cui gli obblighi verso la sicurezza degli altri e il bene pubblico devono prevalere sul dovere di riservatezza verso il paziente, come la divulgazione di un crimine grave. Fortunatamente, sul sito web del GMC è disponibile una guida completa per coprire molte eventualità.⁸

Questi includono:

• Segnalare preoccupazioni sui pazienti alla DVLA (Inghilterra, Galles e Scozia) o alla DVA (Irlanda del Nord).

• Divulgazione dei documenti per scopi finanziari e amministrativi.

• Segnalazione di ferite da arma da fuoco e da taglio.

• Divulgazione di informazioni su gravi malattie trasmissibili.

• Divulgazione di informazioni per assicurazioni, occupazione e scopi simili.

• Divulgazione di informazioni a scopo educativo e formativo.

• Rispondere alle critiche sulla stampa.

Seguire le linee guida del GMC non esonera i clinici dall'utilizzare il proprio giudizio clinico nelle circostanze individuali. In caso di dubbio, la propria organizzazione di difesa medica può essere di grande aiuto.

Altri esempi di circostanze in cui la sicurezza di una terza parte può prevalere sulla riservatezza del paziente si trovano nei settori di:

• Protezione dei minori.⁹

• Dipendenza da droghe.¹⁰

Quando si parla con i parenti, la posizione predefinita è ottenere il consenso esplicito del paziente. Questo può essere verbale ma, anche in tal caso, tale consenso dovrebbe essere registrato nelle note del paziente. Se i parenti desiderano sollevare preoccupazioni con i medici, il GMC consiglia di non garantire che tale discussione non sarà riportata al paziente.

Quando un paziente non ha la capacità mentale di prendere una decisione informata sulla divulgazione delle informazioni (cioè, 'manca di capacità'), il GMC raccomanda che il medico:

• Fai degli interessi di quel paziente la tua prima preoccupazione.

• Proteggi la loro privacy e dignità.

• Incoraggiali a partecipare a tale decisione nella misura in cui le loro capacità lo consentono.

To facilitate an assessment of the patient's best interests, a clinician may need to share information with the family, friends or carers or anyone authorised to represent the patient, but this does not mean allowing free access to all information. Further guidance on mental capacity can be found in the separate Legge sulla capacità mentale articolo.

Consenso informato

Non basta semplicemente ottenere il consenso; quel consenso deve essere informato.¹¹ This raises questions about how much information should be provided and how this can best be presented in a way that the patient understands.

Informed consent applies to all medical interventions, including prescribing, and not just to procedures or operations. The case of Montgomery v Lanarkshire Health Board (2015) raised the issue of patient autonomy and required doctors to pay due regard to individual patient priorities and tailor information to their needs.¹² However, a balance needs to be struck. If a list of every possible complication were to be recited it is unlikely that anyone would ever take any drug or submit to any procedure.

An assessment needs to be made as to whether a person under the age of 16 has the capacity to make an informed decision about their care. The courts have defined this as 'sufficient understanding and maturity to enable them to understand fully what is proposed'. This is known as Gillick competency.

The issue of Gillick competency normally arises when the question of contraception in an underage girl is considered but may be relevant in any patient under 16 who requires care. More details can be found in the separate article Consenso al trattamento nei bambini (Capacità mentale e legislazione sulla salute mentale).

Primum non nocere

Questo si traduce dal latino in 'primo non nuocere' e questo principio è stato sancito nell'etica medica per secoli. Tuttavia, bisogna tenere a mente che non esiste intervento che non comporti un minimo rischio. Pertanto, sebbene non nuocere debba essere la prima considerazione, non deve impedire al clinico di evitare tutti i trattamenti che comportano qualche rischio. Il nichilismo terapeutico è tanto non etico quanto la pratica negligente. Quando si fornisce assistenza, considerare i rischi e i benefici e, dove significativo, discuterne con il paziente e registrare la discussione nelle note.

La questione dei rischi e dei benefici deve essere giudicata in base a ciò che era noto al momento. L'osservazione retrospettiva di un incidente avverso non significa necessariamente che la decisione fosse sbagliata.

Evitare le insidie

• L'etica riguarda il pensare. Non avere paura di pensare.

• Potrebbero esserci più di una risposta corretta. Non aver paura di discutere questioni etiche o di chiedere consiglio.

• Registra le considerazioni etiche proprio come faresti con le questioni cliniche.

• Mantieni il benessere del tuo paziente in primo piano. Parla e comunica.

• I pazienti hanno il diritto di prendere decisioni sbagliate. Sono autorizzati a seguire stili di vita avversi e una persona sana può rifiutare trattamenti efficaci, persino salvavita.

• Tratta la Legge sulla Salute Mentale con rispetto. Ti viene chiesto di privare della libertà una persona che non ha commesso un crimine.

• Sii di vedute aperte. Non tutti condividono le tue opinioni e valori e hanno il diritto di differire.

• Potresti non avere il diritto di impedire a un paziente di agire in un modo che consideri inappropriato, ma ciò non significa che tu lo approvi. Hai il diritto di esprimere le tue opinioni, ma non di imporle.

• Sii pronto a giustificare la tua posizione.

• Il GMC consiglia che, se sei preoccupato per la condotta, le prestazioni o la salute di un collega, la sicurezza dei pazienti deve essere la tua prima priorità. Dovresti presentare una valutazione onesta delle tue preoccupazioni a una persona appropriata della tua autorità contrattuale o datore di lavoro. Se questo non risolve il problema o non esiste un sistema locale, dovresti contattare l'ente regolatore pertinente (il GMC, nel caso dei medici di base). Potresti voler discutere le tue preoccupazioni con un collega non coinvolto, un'organizzazione professionale o il tuo ente di difesa prima di intraprendere questo passo.