Etica medica

Che cos'è l'etica medica?

L'etica implica l'applicazione di un codice morale alla pratica della medicina.

Ideali e il Giuramento di Ippocrate sono stati trattati in un articolo separato, ma vale la pena ripetere qui il riassunto del Giuramento:

• 'Una promessa solenne:

  • Di solidarietà con insegnanti e altri medici.

  • Di beneficenza (fare del bene o evitare il male) e non maleficenza verso i pazienti.

  • Non assistere al suicidio o all'aborto.

  • Lasciare la chirurgia ai chirurghi.

  • Non nuocere, soprattutto non sedurre i pazienti.

  • Mantenere la riservatezza e non spettegolare mai.'

Non è più sufficiente trattare il paziente semplicemente come vorresti essere trattato tu stesso. Seguire ciecamente un tale principio potrebbe portarti a trovarti dalla parte sbagliata della legge. L'etica medica e sociale è avanzata a tal punto che i medici si trovano probabilmente ad affrontare questioni controverse su base regolare. Eutanasia, condivisione delle informazioni e uso di tessuti umani sono esempi tipici.

Ogni clinico deve rimanere aggiornato sulla legislazione vigente e assicurarsi di operare nel rispetto della legge e delle linee guida stabilite dal proprio ordine professionale. Nel Regno Unito, i principi sanciti in Good Medical Practice - il manuale del General Medical Council (GMC) - è un buon punto di partenza.¹

Molto è stato scritto sull'etica medica ed è impossibile coprire tutto qui. Questo è un tentativo di trattare alcuni degli aspetti più pertinenti alla pratica generale.

L'etica biomedica è un argomento vasto di per sé. Si basa su quattro principi chiave proposti per la prima volta nel 1979 da Beauchamp e Childress nel loro libro Principi di Etica Biomedica.

1. Rispetto per l'autonomia.

2. Non maleficenza.

3. Beneficenza.

4. Giustizia.

Rispetto per l'autonomia

I professionisti della salute dovrebbero informarsi sui desideri dei loro pazienti di ricevere informazioni e di prendere decisioni. Non si deve mai presumere che, poiché un paziente fa parte di una particolare cultura o comunità, egli affermi i valori e le credenze di quella comunità. Il rispetto per l'autonomia non è un semplice ideale nell'assistenza sanitaria - è un obbligo professionale.

Non maleficenza

Il principio di non maleficenza ci obbliga ad astenerci dal causare danni agli altri. I principi di non maleficenza supportano diverse regole morali, con esempi qui inclusi:

• Non uccidere.

• Non causare dolore o sofferenza.

• Non rendere incapace.

• Non privare gli altri dei beni della vita.

Le obbligazioni di non maleficenza includono non solo l'obbligo di non infliggere danno, ma anche di non imporre rischi del danno. Si deve ricordare che il principio di non maleficenza e le sue specificazioni nelle regole morali sono prima facie e non assolute.

Beneficenza

Da un punto di vista etico, la moralità richiede che non solo trattiamo i pazienti in modo autonomo e ci asteniamo dal danneggiarli, ma che contribuiamo anche al loro benessere. Queste azioni benefiche rientrano sotto la voce 'beneficenza'. I principi di beneficenza potenzialmente richiedono più di quelli di non maleficenza, perché i medici devono prendere misure positive per aiutare le persone e non solo astenersi dal fare del male. Il benessere del paziente incarna l'obiettivo, la giustificazione e la ragione della medicina - esempi qui includono la salute pubblica, la medicina preventiva e la ricerca biomedica.

Giustizia

Nessun singolo principio morale è in grado di affrontare tutti i problemi di giustizia e nessuna singola teoria della giustizia o sistema di distribuzione dell'assistenza sanitaria è sufficiente per una riflessione costruttiva sulla politica sanitaria.

I paesi che non dispongono di un sistema sanitario completo e coerente hanno tipicamente un numero maggiore di cittadini non protetti e quindi devono migliorare sia l'utilità (efficienza) che la giustizia (equità e uguaglianza). Questo è ulteriormente complicato dal fatto che la costruzione di una teoria unificata della giustizia che catturi le nostre diverse concezioni e l'uso dei principi di giustizia nell'etica biomedica rimane controversa e difficile da definire.

Etica biomedica e medicina basata sull'evidenza²

La medicina basata sull'evidenza (EBM) - l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze attuali nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti - può talvolta essere messa in discussione da uno o più dei principi dell'etica biomedica.

Sotto gli auspici di quest'ultimo, i medici sono incoraggiati a considerare i valori e le preferenze dei pazienti e a giungere a una decisione condivisa. Questa decisione può contraddire le raccomandazioni delle linee guida. Fortunatamente, in molti sistemi sanitari, il quadro etico è abbastanza flessibile da includere questo. Infatti, nel Regno Unito, la cura del paziente come individuo è un principio fondamentale (vedi sotto).

Trattare il paziente come un individuo è un principio importante. La dignità e il rispetto per il paziente sono considerati dal GMC di grande importanza e un'intera sezione è dedicata a questo nel suo manuale. Fornire cure che soddisfino le esigenze degli individui non è sempre facile quando si è di fronte alla necessità di utilizzare le risorse in modo efficiente.

Inoltre, si devono considerare gli interessi del pubblico in generale e operare entro i limiti legali. Tuttavia, è importante adattare le cure alle esigenze del singolo paziente. L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) premette nelle sue linee guida che il trattamento e le cure dovrebbero tenere conto delle esigenze e delle preferenze individuali dei pazienti.

Prendersi cura dei pazienti come individui significa anche lasciare i propri pregiudizi fuori dalla porta dello studio. I pazienti devono ricevere la migliore assistenza possibile indipendentemente dall'età, dalla sessualità, dall'etnia, dalle credenze religiose o dalla politica. Questo è particolarmente vero per le questioni legate allo stile di vita. Qualunque sia l'opinione del medico su fumo, obesità e dipendenza da droghe, è suo dovere etico essere di supporto, non giudicante.

La nozione di riservatezza è sancita nel Giuramento di Ippocrate ma non è inviolabile.³ Le raccomandazioni che regolano la condivisione delle informazioni identificabili dei pazienti tra le organizzazioni del NHS e con organizzazioni non-NHS sono state stabilite nel Rapporto Caldicott. Dopo una consultazione pubblica, otto principi sono stati pubblicati dal National Data Guardian nel 2020.⁴La legislazione che disciplina il trattamento delle informazioni personali nel Regno Unito è il Data Protection Act (DPA) 2018, che ha recepito il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati dell'UE (ora UK GDPR) nella legge, e il Common Law Duty of Confidentiality (CLDC).⁵⁶⁷

La violazione della riservatezza non deve essere presa alla leggera e può avere gravi conseguenze per il rapporto medico/paziente e la reputazione del medico. Tuttavia, ci sono occasioni in cui gli obblighi verso la sicurezza degli altri e il bene pubblico devono prevalere sul dovere di riservatezza verso il paziente, come la divulgazione di un crimine grave. Fortunatamente, sul sito web del GMC è disponibile una guida completa per coprire molte eventualità.⁸

Questi includono:

• Segnalare preoccupazioni sui pazienti alla DVLA (Inghilterra, Galles e Scozia) o alla DVA (Irlanda del Nord).

• Divulgazione dei documenti per scopi finanziari e amministrativi.

• Segnalazione di ferite da arma da fuoco e da taglio.

• Divulgazione di informazioni su gravi malattie trasmissibili.

• Divulgazione di informazioni per assicurazioni, occupazione e scopi simili.

• Divulgazione di informazioni a scopo educativo e formativo.

• Rispondere alle critiche sulla stampa.

Seguire le linee guida del GMC non esonera i clinici dall'utilizzare il proprio giudizio clinico nelle circostanze individuali. In caso di dubbio, la propria organizzazione di difesa medica può essere di grande aiuto.

Altri esempi di circostanze in cui la sicurezza di una terza parte può prevalere sulla riservatezza del paziente si trovano nei settori di:

• Protezione dei minori.⁹

• Dipendenza da droghe.¹⁰

Quando si parla con i parenti, la posizione predefinita è ottenere il consenso esplicito del paziente. Questo può essere verbale ma, anche in tal caso, tale consenso dovrebbe essere registrato nelle note del paziente. Se i parenti desiderano sollevare preoccupazioni con i medici, il GMC consiglia di non garantire che tale discussione non sarà riportata al paziente.

Quando un paziente non ha la capacità mentale di prendere una decisione informata sulla divulgazione delle informazioni (cioè, 'manca di capacità'), il GMC raccomanda che il medico:

• Fai degli interessi di quel paziente la tua prima preoccupazione.

• Proteggi la loro privacy e dignità.

• Incoraggiali a partecipare a tale decisione nella misura in cui le loro capacità lo consentono.

Per facilitare una valutazione dei migliori interessi del paziente, un medico potrebbe dover condividere informazioni con la famiglia, gli amici o i caregiver o chiunque sia autorizzato a rappresentare il paziente, ma ciò non significa consentire libero accesso a tutte le informazioni. Ulteriori indicazioni sulla capacità mentale possono essere trovate nel documento separato Legge sulla capacità mentale articolo.

Non basta semplicemente ottenere il consenso; quel consenso deve essere informato.¹¹ Questo solleva domande su quante informazioni dovrebbero essere fornite e su come queste possano essere presentate nel modo migliore affinché il paziente le comprenda.

Il consenso informato si applica a tutti gli interventi medici, inclusa la prescrizione, e non solo a procedure o operazioni. Il caso di Montgomery v Lanarkshire Health Board (2015) ha sollevato la questione dell'autonomia del paziente e ha richiesto ai medici di prestare la dovuta attenzione alle priorità individuali dei pazienti e di adattare le informazioni alle loro esigenze.¹² Tuttavia, è necessario trovare un equilibrio. Se si dovesse elencare ogni possibile complicazione, è improbabile che qualcuno assumerebbe mai un farmaco o si sottoporrebbe a una procedura.

È necessario valutare se una persona di età inferiore ai 16 anni abbia la capacità di prendere una decisione informata riguardo alla propria cura. I tribunali hanno definito questo come 'comprensione e maturità sufficienti per consentire loro di comprendere pienamente ciò che viene proposto'. Questo è noto come competenza di Gillick.

La questione della competenza Gillick si pone normalmente quando si considera la contraccezione in una ragazza minorenne, ma può essere rilevante in qualsiasi paziente sotto i 16 anni che necessita di cure. Maggiori dettagli possono essere trovati nell'articolo separato Consenso al trattamento nei bambini (Capacità mentale e legislazione sulla salute mentale).

Questo si traduce dal latino in 'primo non nuocere' e questo principio è stato sancito nell'etica medica per secoli. Tuttavia, bisogna tenere a mente che non esiste intervento che non comporti un minimo rischio. Pertanto, sebbene non nuocere debba essere la prima considerazione, non deve impedire al clinico di evitare tutti i trattamenti che comportano qualche rischio. Il nichilismo terapeutico è tanto non etico quanto la pratica negligente. Quando si fornisce assistenza, considerare i rischi e i benefici e, dove significativo, discuterne con il paziente e registrare la discussione nelle note.

La questione dei rischi e dei benefici deve essere giudicata in base a ciò che era noto al momento. L'osservazione retrospettiva di un incidente avverso non significa necessariamente che la decisione fosse sbagliata.

• L'etica riguarda il pensare. Non avere paura di pensare.

• Potrebbero esserci più di una risposta corretta. Non aver paura di discutere questioni etiche o di chiedere consiglio.

• Registra le considerazioni etiche proprio come faresti con le questioni cliniche.

• Mantieni il benessere del tuo paziente in primo piano. Parla e comunica.

• I pazienti hanno il diritto di prendere decisioni sbagliate. Sono autorizzati a seguire stili di vita avversi e una persona sana può rifiutare trattamenti efficaci, persino salvavita.

• Tratta la Legge sulla Salute Mentale con rispetto. Ti viene chiesto di privare della libertà una persona che non ha commesso un crimine.

• Sii di vedute aperte. Non tutti condividono le tue opinioni e valori e hanno il diritto di differire.

• Potresti non avere il diritto di impedire a un paziente di agire in un modo che consideri inappropriato, ma ciò non significa che tu lo approvi. Hai il diritto di esprimere le tue opinioni, ma non di imporle.

• Sii pronto a giustificare la tua posizione.

• Il GMC consiglia che, se sei preoccupato per la condotta, le prestazioni o la salute di un collega, la sicurezza dei pazienti deve essere la tua prima priorità. Dovresti presentare una valutazione onesta delle tue preoccupazioni a una persona appropriata della tua autorità contrattuale o datore di lavoro. Se questo non risolve il problema o non esiste un sistema locale, dovresti contattare l'ente regolatore pertinente (il GMC, nel caso dei medici di base). Potresti voler discutere le tue preoccupazioni con un collega non coinvolto, un'organizzazione professionale o il tuo ente di difesa prima di intraprendere questo passo.