Artrite reumatoide e il polmone

See also separate Artrite Reumatoide articolo.

Lung disease is a well-recognised and important extra-articular manifestation of artrite reumatoide. Uno studio in Nuova Zelanda su pazienti recentemente diagnosticati con artrite reumatoide ha rilevato che il 30% dei pazienti ha riportato sintomi respiratori (dispnea, tosse, respiro sibilante), il 20% dei pazienti aveva evidenze fisiologiche di ostruzione del flusso d'aria e il 40% aveva una ridotta capacità di trasferimento dei gas. La prevalenza delle anomalie riscontrate con la TC ad alta risoluzione era una ridotta attenuazione nel 67%, bronchiectasie nel 35%, ispessimento della parete bronchiale nel 50%, opacizzazione a vetro smerigliato nel 18% e cambiamenti reticolari nel 12% dei pazienti.¹

La gamma di problemi polmonari associati all'artrite reumatoide include:²

• Noduli reumatoidi:
  

  • L'unica manifestazione polmonare specifica dell'artrite reumatoide.

  • Sono tipicamente benigni ma possono portare a versamento pleurico, pneumotorace, emottisi, infezione secondaria e fistola broncopolmonare.

• Sindrome di Caplan:³
  

  • Nel 1953, Caplan descrisse un caratteristico pattern radiografico nei minatori di carbone con artrite reumatoide, distinto dal tipico pattern di fibrosi massiva progressiva della pneumoconiosi dei lavoratori del carbone.

  • Le radiografie del torace mostrano noduli multipli ben definiti e arrotondati, di circa 0,5-2 cm di diametro, distribuiti in tutto il polmone ma prevalentemente alla periferia polmonare.

• Malattia polmonare interstiziale (ILD):⁴

  • La malattia interstiziale polmonare (ILD) e le malattie delle vie aeree sono le forme più comuni di malattia polmonare correlata all'artrite reumatoide.⁵

  • La ILD può essere presente nella maggior parte dei tipi di malattie del tessuto connettivo, tra cui artrite reumatoide, sclerodermia, lupus eritematoso sistemico, polimiosite o dermatomiosite, sindrome di Sjögren e malattia mista del tessuto connettivo.⁶

  • La ILD si verifica più spesso negli uomini di mezza età. Di solito è associata ad artrite grave e ad alti livelli sierici di fattore reumatoide.

  • Si presenta con un'insorgenza insidiosa di dispnea con tosse secca occasionale.

  • La vasculite polmonare associata può causare ipertensione polmonare.

• Bronchiolite:
  

  • Bronchiolite obliterante con polmonite organizzante: le caratteristiche cliniche includono tosse, mancanza di respiro e crepitii bilaterali. La capacità vitale è leggermente ridotta e la capacità di diffusione è moderatamente a gravemente ridotta. La TC toracica ad alta risoluzione mostra opacità a vetro smerigliato bilaterali con broncogrammi aerei e opacità triangolari basate sulla pleura. I corticosteroidi sono la migliore opzione di trattamento. La prognosi è generalmente buona, con risoluzione e guarigione per la maggior parte dei pazienti.⁷

  • Bronchiolite obliterante: una condizione rara, solitamente fatale. Associata al trattamento con penicillamina, oro e sulfasalazina. Si presenta con dispnea a insorgenza rapida e tosse secca. La febbre è rara.

• Bronchiectasie:⁸
  

  • See also separate Bronchiectasie articolo.

  • La bronchiectasia coesistente con l'artrite reumatoide differisce dagli altri tipi di bronchiectasia.

  • I pazienti con artrite reumatoide e bronchiectasie presentano una malattia delle vie aeree ostruttive più grave, una maggiore suscettibilità alle infezioni ricorrenti del tratto respiratorio inferiore, un declino più rapido della funzione polmonare e una mortalità più elevata rispetto ai soggetti con sole bronchiectasie.

• Arterite:
  

  • L'arterite dell'arteria polmonare e del polmone è rara; di solito sono presenti segni di vasculite sistemica.

• Infezione:
  

  • Le infezioni respiratorie rappresentano il 15-20% dei decessi nei pazienti con artrite reumatoide.

• Tossicità da farmaci:
  

  • La polmonite interstiziale acuta può verificarsi nell'1-5% dei pazienti trattati con metotrexato (vedi 'Malattia polmonare associata al metotrexato nell'artrite reumatoide', sotto).

  • La penicillamina e l'oro possono anche causare complicazioni polmonari.⁹

• Versamenti pleurici:
  

  • See separate Versamento Pleuro articolo.

  • Le effusioni pleuriche nell'artrite reumatoide sono solitamente piccole, unilaterali e asintomatiche.

  • Occasionalmente, può svilupparsi un empiema

• Cancro ai polmoni: è più comune nei pazienti con artrite reumatoide che nei soggetti di controllo normali.

• Altre malattie:
  

  • I pazienti con artrite reumatoide possono sviluppare una malattia fibro-bollosa apicale (lesioni cavitarie fibrotiche apicali simili alla spondilite anchilosante).

  • Immobilità della gabbia toracica che causa malattia polmonare restrittiva.

  • Ipertensione polmonare primaria (rara); l'ipertensione polmonare secondaria (dovuta a ILD) è più comune.

La maggior parte delle manifestazioni respiratorie si verifica entro i primi 5 anni di malattia, sebbene i sintomi respiratori possano precedere l'insorgenza dei sintomi articolari nel 10-20% dei casi.¹⁰

Quanto è comune la malattia polmonare nell'artrite reumatoide? (Epidemiologia)¹⁰

• La malattia polmonare interstiziale è la manifestazione polmonare più comune della malattia polmonare da artrite reumatoide, essendo rilevata fino al 60% dei pazienti con artrite reumatoide tramite tomografia computerizzata ad alta risoluzione, clinicamente significativa nel 10% dei casi, ed è una delle principali cause di malattia e morte nei pazienti con AR.

• Sebbene l'artrite reumatoide sia più comune nelle femmine, la malattia polmonare interstiziale da artrite reumatoide si verifica più frequentemente nei maschi, con un rapporto maschio-femmina fino a 2:1 in alcuni studi.

• L'insorgenza della malattia polmonare si verifica tipicamente tra la quinta e la sesta decade di vita.

• Fattori di rischio aggiuntivi associati alla malattia polmonare interstiziale da artrite reumatoide includono la storia di fumo, la sieropositività per il fattore reumatoide o gli anticorpi anti-CCP, così come l'attività della malattia dell'artrite reumatoide.

• La prevalenza delle malattie delle vie aeree nell'artrite reumatoide è alta e può verificarsi nel 39-60% dei pazienti. Possono essere coinvolte sia le grandi vie aeree (superiori e inferiori) che le piccole vie aeree distali. Le manifestazioni più comuni sono la bronchiectasia, la bronchiolite, l'iperreattività delle vie aeree e l'artrite cricoaritenoidea.

L'associazione dell'artrite reumatoide con le malattie polmonari può essere dovuta a:

• Malattia polmonare associata all'artrite reumatoide.

• Malattia polmonare correlata ai farmaci secondaria ai farmaci usati per trattare l'artrite reumatoide.

• Infezione secondaria a immunosoppressione.

• Co-existent medical conditions - eg, malattia polmonare ostruttiva cronica.

• Esami del sangue per la valutazione dell'artrite reumatoide, inclusa la sierologia.

• Test di funzionalità respiratoria, inclusa la spirometria.

• Radiografia del torace.

• Aspirazione del liquido pleurico.

• TC ad alta risoluzione.

• Biopsia polmonare.

There are several management guidelines for rheumatoid arthritis, including those from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ¹¹ However, they do not include details of the management of lung disease in rheumatoid arthritis.

Le questioni di gestione rilevanti per la malattia polmonare interstiziale reumatoide includono:¹⁰

• Il trattamento con agenti immunosoppressori è generalmente utilizzato indipendentemente dal modello di fibrosi, anche se è necessaria molta ricerca per stabilire se questa sia la strategia migliore. I corticosteroidi sono il pilastro della terapia nella malattia polmonare interstiziale reumatoide. Ciclofosfamide e micofenolato mofetile sono stati utilizzati con successo variabile.

• Molte delle opzioni terapeutiche per l'artrite reumatoide, come i DMARD e gli agenti biologici, sono state collegate a tossicità polmonare (anche se rara). Sebbene i DMARD e gli agenti biologici siano ampiamente utilizzati per le manifestazioni articolari dell'artrite reumatoide, i potenziali benefici del trattamento per la malattia polmonare interstiziale reumatoide sono sconosciuti.

• A causa del potenziale di tossicità polmonare associato all'uso di metotrexato, è raramente utilizzato come trattamento della malattia polmonare interstiziale reumatoide.

• La pirfenidone riduce i livelli di IL-6 e TNF-α, entrambi citochine chiave nella patogenesi dell'artrite reumatoide. Può ridurre la progressione della malattia nella malattia polmonare interstiziale reumatoide.

• Altre considerazioni sul trattamento includono la cessazione del fumo di sigaretta, la riabilitazione polmonare, la supplementazione di ossigeno, il trattamento dell'ipertensione polmonare associata, così come altre comorbidità tra cui il reflusso gastroesofageo anomalo, e la considerazione del trapianto di polmone quando appropriato.

• La malattia polmonare interstiziale associata all'artrite reumatoide causa una morbilità e mortalità significative.

• Sono necessari migliori mezzi per identificare e trattare la malattia polmonare interstiziale reumatoide per migliorare la prognosi, con una sopravvivenza mediana di soli 3-7 anni dopo la diagnosi.

• La mortalità è particolarmente elevata nei pazienti che sviluppano ILD e ipertensione polmonare.

• La polmonite da metotrexato è un effetto collaterale imprevedibile e potenzialmente letale della terapia con metotrexato.

• La presentazione è spesso subacuta con sintomi presenti per diverse settimane o mesi prima della diagnosi.

• Si presenta più spesso con tosse, dispnea e febbre. Può progredire rapidamente verso l'insufficienza respiratoria.

• Il metotrexato deve essere interrotto immediatamente. Spesso è necessario il trattamento con steroidi. Altri farmaci immunosoppressori, come la ciclofosfamide, sono stati utilizzati con successo. Anche il tocilizumab è stato segnalato come benefico.