Diversi livelli di evidenza

Che cos'è la medicina basata sull'evidenza?

Una definizione di medicina basata sull'evidenza (EBM) è la seguente:¹ 'La medicina basata sull'evidenza è l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze attuali nel prendere decisioni riguardo alla cura dei singoli pazienti.'

Praticare la medicina basata sull'evidenza incoraggia i clinici a integrare prove valide e utili con l'esperienza clinica e le caratteristiche uniche di ciascun paziente, permettendo ai clinici di applicare le evidenze al trattamento dei pazienti. Ci sono cinque passaggi principali per praticare la medicina basata sull'evidenza:

• Identificare le lacune di conoscenza e formulare una chiara domanda clinica.

• Cerca nella letteratura per identificare articoli rilevanti.

• Valuta criticamente gli articoli per la qualità e l'utilità dei risultati; chiediti sempre se le prove disponibili sono valide, importanti e applicabili al singolo paziente.

• Implementare nella pratica i risultati clinicamente utili.

• Valutare le prestazioni utilizzando audit.

I professionisti sanitari devono sempre applicare le loro conoscenze mediche generali e il giudizio clinico non solo nel valutare l'importanza delle raccomandazioni, ma anche nell'applicare le raccomandazioni che potrebbero non essere appropriate in tutte le circostanze. Le seguenti domande dovrebbero essere poste quando si decide sull'applicabilità delle evidenze ai pazienti:

• Il mio paziente è così diverso da quelli nello studio che i risultati non possono essere applicati?

• Il trattamento è fattibile nel mio contesto?

• Quali sono i probabili benefici e danni della terapia per il mio paziente?

• In che modo i valori del mio paziente influenzeranno la decisione?

• Quando si cerca una prova adeguata:
  

  • Cerca le linee guida disponibili - ad esempio, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Risorse di Informazione Sanitaria, enti professionali (ad esempio, un sito specialistico rilevante come il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)).

  • Se non sono disponibili linee guida, cerca revisioni sistematiche - ad esempio, il database Cochrane.

  • Se non sono disponibili revisioni sistematiche, cerca la ricerca primaria - ad esempio, PubMed.

  • Se non è disponibile alcuna ricerca, considera la ricerca generale su internet (ad esempio, Google), o discuti con uno specialista locale (a questo livello fai attenzione alle informazioni di scarsa qualità provenienti da internet o ai pregiudizi personali anche dei più rispettati specialisti).

• La Biblioteca Nazionale per la Salute offre accesso a una serie di siti di ricerca medica, tra cui PubMed, Medline, EMBASSY, Bandolier, il Centro per la Revisione e la Diffusione dell'Università di York e il database Cochrane.

• Le linee guida nazionali e i siti di orientamento includono NICE e il Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Indicazioni su molti argomenti sono disponibili anche sul sito web dei NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) - precedentemente 'PRODIGY'.

Domande iniziali

• L'argomento e le conclusioni: considera se il messaggio è importante e credibile, e se si adatta alle conoscenze e opinioni esistenti (cerca sempre altre ricerche, recensioni e linee guida sullo stesso argomento).

• Considera se ci sono problemi evidenti con la ricerca e se la ricerca è stata etica.

• Considera se gli obiettivi sono chiari e la natura precisa dell'ipotesi in esame.

• Finanziamento: le aziende farmaceutiche potrebbero cercare di pubblicare studi che mostrano il loro prodotto in una luce favorevole, ma ignorare studi negativi.

• Conflitto di interessi: considerare se l'autenticità della ricerca può essere considerata affidabile.

Tipo di studio

In generale, la gerarchia degli studi per ottenere prove è:

• Revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati (RCT).

• RCT.

• Studi osservazionali controllati - studi di coorte e studi caso-controllo.

• Studi osservazionali non controllati - report di casi.

Tuttavia, la gerarchia dipende dalla questione in esame. Il Centro per la Medicina Basata sull'Evidenza (CEBM) ha pubblicato una tabella per identificare i diversi livelli di evidenza per diversi tipi di domande (ad esempio, prognosi, benefici del trattamento), tra cui:²

• Per questioni di terapia o trattamento, il livello più alto possibile di evidenza è una revisione sistematica o una meta-analisi di RCT o un RCT individuale.

• Per questioni di prognosi, il livello più alto possibile di evidenza è una revisione sistematica di studi di coorte di inizio.

Il parere degli esperti non deve essere confuso con l'esperienza personale (a volte chiamata medicina basata sull'eminenza). Il parere degli esperti è il livello più basso di evidenza accettabile ma, in assenza di evidenze di ricerca, può essere la migliore guida disponibile.

• RCT:

  • Gli RCT, specialmente quelli con controlli placebo in doppio cieco, sono considerati il gold standard della ricerca clinica.

  • Questi studi funzionano molto bene per certi interventi - ad esempio, le sperimentazioni farmacologiche, ma è molto più difficile per altri interventi, come l'uso di agopuntura fittizia o manipolazione fittizia come controllo.

• Studi longitudinali o di coorte:

  • Un gruppo di persone viene seguito per molti anni per determinare come variabili come le abitudini al fumo, l'esercizio fisico, l'occupazione e la geografia possano influenzare il risultato.

  • Gli studi prospettici sono valutati più positivamente rispetto a quelli retrospettivi, sebbene i primi richiedano ovviamente molti anni per essere eseguiti. Gli studi retrospettivi hanno maggiori probabilità di produrre bias.

• Meta-analisi:

  • Più dati vengono aggregati, più i risultati sono validi, ma potrebbero diventare meno rilevanti per i singoli pazienti. La meta-analisi può quindi essere uno strumento utile, ma presenta alcune limitazioni importanti.

  • Una meta-analisi prende forse 10 studi di 100 pazienti e combina i risultati come se fosse uno studio di 1.000 pazienti.

  • Sebbene questa tecnica sia valutata positivamente, la metodologia potrebbe non essere identica in tutti gli studi e ulteriori errori potrebbero essere causati da un pregiudizio verso certe pubblicazioni. Una buona meta-analisi dovrebbe includere il funnel plotting con cut and fill per valutare il bias di pubblicazione.

  • Un ampio studio ben condotto può, quindi, essere molto più prezioso di una meta-analisi.

Metodo

• La selezione dei soggetti è molto importante; alcune malattie sono difficili da definire - ad esempio, la sindrome dell'intestino irritabile, la sindrome da stanchezza cronica, la fibromialgia. Per molte malattie c'è una grande variazione nella gravità - ad esempio, l'asma. Se i soggetti sono stati pagati per partecipare allo studio, potrebbe esserci un possibile bias.

• Questionari: valutare il design dei questionari, se sono stati testati, se gli intervistatori sono stati adeguatamente formati e se le interviste sono state standardizzate.

• Il bias di richiamo potrebbe essere importante. Il momento in cui viene somministrato il questionario potrebbe essere rilevante, specialmente per malattie stagionali come la febbre da fieno. Gli eventi minori potrebbero essere facilmente dimenticati.

• Impostazione e soggetti:

  • La popolazione dello studio dovrebbe essere chiaramente definita, così come se è stata studiata l'intera popolazione o un sottoinsieme. Considera se la dimensione del campione sembra abbastanza grande, se la durata dello studio è stata sufficientemente lunga affinché si verifichi la misura dell'esito e se esiste un possibile bias di selezione - ad esempio, sono stati selezionati solo i pazienti trattati in ospedale.

  • Valuta se il gruppo di controllo era ben abbinato e se eventuali criteri di esclusione erano validi.

  • Considera la rilevanza di eventuali pazienti che hanno abbandonato lo studio, le ragioni dell'abbandono e la rilevanza per i risultati e le conclusioni della ricerca.

• Misure di risultato: dovrebbero essere chiaramente definite, pertinenti agli obiettivi, affidabili e riproducibili, valide e coerenti.

Risultati

• Considera quanto siano convincenti i risultati, se le statistiche (ad esempio, valore P, limiti di confidenza) siano appropriate e impressionanti, e se ci siano possibili spiegazioni alternative per i risultati.

• Tipo di risultato: i risultati di un trial possono essere relativamente semplici da esprimere in termini di numeri di decessi o sopravvivenze, oppure possono essere molto più difficili da quantificare. L'indice degli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) può essere utilizzato per parametri come dolore, incontinenza e disabilità.

• I risultati dovrebbero essere presentati in modo chiaro e obiettivo con dettagli sufficienti (ad esempio, suddivisione per età o genere dei risultati). Considerare se c'è stato un tasso di risposta adeguato in uno studio con questionario (idealmente superiore al 70%) e se i numeri in qualsiasi studio tornano.

• Identificare il tasso di perdita al follow-up durante lo studio e come sono stati gestiti i non rispondenti - ad esempio, se sono stati considerati come fallimenti del trattamento o inclusi separatamente nell'analisi.

• Valuta se i risultati sono clinicamente rilevanti e se le conclusioni sono supportate dai risultati dello studio di ricerca.

Conclusioni

• Verifica che le conclusioni siano correlate agli obiettivi e agli scopi dichiarati di uno studio e se eventuali generalizzazioni fatte da uno studio condotto su una popolazione siano state applicate in modo inappropriato a un diverso tipo di popolazione.

• Considera la possibilità di eventuali variabili confondenti - ad esempio, età, classe sociale, etnia, fumo, durata della malattia, comorbidità. L'analisi di regressione multipla o l'abbinamento rigoroso dei controlli riduce questo problema.

• Il bias può assumere molte forme - ad esempio, bias dell'osservatore come la mancata cecità, cercare di garantire che un paziente riceva il farmaco piuttosto che il placebo, contaminazione dove il gruppo di intervento trasmette informazioni al gruppo di controllo negli studi di intervento sull'educazione sanitaria.

• I fattori annuali e stagionali nella variazione delle malattie possono essere importanti, specialmente per le infezioni respiratorie, la rinite e l'asma.

Discussione

• La discussione dovrebbe includere se gli obiettivi iniziali sono stati raggiunti, se l'ipotesi è stata dimostrata o confutata, se i dati sono stati interpretati correttamente e se le conclusioni sono giustificate.

• La discussione dovrebbe includere tutti i risultati dello studio e non solo quelli che hanno supportato l'ipotesi iniziale.

Attualmente è in uso una varietà di sistemi di classificazione per le evidenze e le raccomandazioni. Il sistema utilizzato è solitamente definito all'inizio di qualsiasi pubblicazione di linee guida. La gerarchia delle evidenze e le classificazioni delle raccomandazioni si riferiscono alla solidità della letteratura e non necessariamente all'importanza clinica.

Consenso GRADE (utilizzato da NICE e SIGN)

L'approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) fornisce un sistema per valutare la qualità delle prove e la forza delle raccomandazioni che è esplicito, completo, trasparente e pragmatico ed è sempre più adottato dalle organizzazioni in tutto il mondo.³

• Prove di alta qualità che gli effetti desiderabili di un intervento sono chiaramente superiori ai suoi effetti indesiderabili, o chiaramente no, giustificano una forte raccomandazione.

• L'incertezza sui compromessi (a causa di prove di bassa qualità o perché gli effetti desiderabili e indesiderabili sono strettamente bilanciati) giustifica una raccomandazione debole.

• Le linee guida dovrebbero informare i clinici sulla qualità delle prove sottostanti e se le raccomandazioni sono forti o deboli.

Valutazione delle prove

• Ia: revisione sistematica o meta-analisi di RCT.

• Ib: almeno un RCT.

• IIa: almeno uno studio controllato ben progettato senza randomizzazione.

• IIb: almeno uno studio quasi-sperimentale ben progettato, come uno studio di coorte.

• III: studi descrittivi non sperimentali ben progettati, come studi comparativi, studi di correlazione, studi caso-controllo e serie di casi.

• IV: rapporti di comitati di esperti, opinioni e/o esperienza clinica di autorità rispettate.

Classificazione delle raccomandazioni

• A: basato sulla gerarchia, fornisco prove.

• B: basato su prove di gerarchia II o estrapolato da prove di gerarchia I.

• C: basato su prove di gerarchia II o estrapolato da prove di gerarchia I o II.

• D: direttamente basato su prove di gerarchia IV o estrapolato da prove di gerarchia I, II o III

Un sistema simile a GRADE è raccomandato dal programma Evidence-based Practice Center (EPC), istituito dall'Agenzia statunitense per la ricerca e la qualità nel settore sanitario (AHRQ).⁴

Valutare e Analizzare Strumenti Predittivi (GRASP)

Questo è un framework che può fornire ai clinici un sistema standardizzato e basato su evidenze per supportare la loro ricerca e selezione di strumenti predittivi clinici efficienti.⁵ Valuta gli strumenti predittivi basandosi su prove pubblicate sulla valutazione critica delle prove pubblicate che riportano le prestazioni predittive degli strumenti prima dell'implementazione, il potenziale effetto e l'usabilità durante l'implementazione, e il loro impatto post-implementazione. Ad esempio, la regola del ginocchio di Ottawa ha ottenuto il punteggio più alto, poiché ha dimostrato un impatto positivo post-implementazione sulla sanità.

È stato sostenuto che la EBM non è riuscita a rispondere alla domanda del medico praticante su quale sarebbe un probabile esito quando un determinato trattamento viene somministrato a un paziente particolare con il proprio profilo biologico e biografico (esperienza di vita) distintivo. Si propone la medicina basata sull'evidenza (MBE) per colmare questa lacuna. Si basa sui profili dei singoli pazienti come base di evidenza per la medicina individualizzata o personalizzata.⁶

MBE costruisce un archivio di profili dei pazienti utilizzando dati provenienti da tutti i tipi di studi e fonti di dati, e includerà sia informazioni cliniche che socio-comportamentali. Il clinico che cerca indicazioni per la gestione di un singolo paziente inizierà con il profilo longitudinale del paziente e troverà corrispondenze approssimative nell'archivio che descrivono come pazienti simili hanno risposto a un trattamento contemplato e a trattamenti alternativi.