Microalbuminuria

Che cos'è la microalbuminuria?

La microalbuminuria è definita come un piccolo o moderato aumento dell'escrezione di albumina nelle urine:

• Una piccola quantità di albumina è normalmente presente nelle urine (meno di 30 mg al giorno, o un rapporto albumina:creatinina (ACR) inferiore a 3 mg/mmol).

• L'escrezione urinaria di albumina compresa tra 30 mg e 300 mg al giorno, o uACR tra 3 mg/mmol e 30 mg/mmol, è definita microalbuminuria.

• L'escrezione urinaria di albumina superiore a 300 mg al giorno, o uACR superiore a 30 mg/mmol, è definita macroalbuminuria o talvolta semplicemente albuminuria.¹

La nomenclatura KDIGO preferisce i termini 'albuminuria moderatamente aumentata' e 'albuminuria severamente aumentata' al posto di microalbuminuria e macroalbuminuria rispettivamente.²

La microalbuminuria è un importante indicatore precoce di danno agli organi bersaglio renali ed è anche considerata un indicatore di disfunzione endoteliale generalizzata. È un potente predittore del rischio di malattie cardiovascolari e renali sia nei soggetti diabetici che non diabetici.³

La microalbuminuria non viene rilevata dai normali stick urinari, sebbene possa essere misurata da alcuni stick specifici per l'albumina.

Riconoscere la microalbuminuria aiuta a identificare gli individui a rischio più elevato di malattie cardiovascolari e renali.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda che una misurazione dell'ACR urinario sia utilizzata per la rilevazione iniziale della proteinuria in:

• Adulti, bambini e giovani con il diabete.

• Adulti con un tasso di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 ml/min/1,73 m².

• Adulti con un GFR di 60 ml/min/1,73 m² o più se c'è un forte sospetto di malattia renale cronica (MRC).

• Bambini e giovani senza diabete se i loro livelli di creatinina sono al di sopra del limite superiore dell'intervallo di riferimento appropriato per l'età.

L'ACR offre una maggiore sensibilità per il rilevamento di livelli più bassi ma clinicamente significativi di proteinuria rispetto ad altri test. Questo è anche un test più conveniente rispetto a una raccolta di 24 ore.

L'ACR urinario dovrebbe essere utilizzato in preferenza al rapporto proteina:creatinina (PCR), poiché ha una sensibilità maggiore rispetto al PCR per bassi livelli di proteinuria. Tuttavia, il PCR può essere utilizzato come alternativa per la quantificazione e il monitoraggio dei livelli di proteinuria con ACR di 70 mg/mmol o più. L'ACR è il metodo raccomandato per le persone con diabete.

Questi equivalenti approssimativi possono essere utili:

• ACR 30 mg/mmol = PCR 50 mg/mmol = escrezione proteica urinaria 0,5 g/24 ore.

• ACR 70 mg/mmol = PCR 100 mg/mmol = escrezione di proteine urinarie 1 g/24 ore.

NB: la microalbuminuria transitoria può essere causata dai seguenti fattori:⁵

• Esercizio fisico intenso.

• Stress emotivo.

• Infezione concomitante o febbre.

• Obesità.

• Insufficienza cardiaca.

• Apnea del sonno.

La microalbuminuria transitoria risultante da queste condizioni non indica alcun danno renale sottostante e dovrebbe risolversi entro pochi giorni.

La proteinuria ortostatica (o posturale) è relativamente comune nei giovani e causa albuminuria di basso livello in posizione eretta. È benigna.⁶ Tipicamente causa albuminuria presente nei campioni di urina prelevati durante il giorno (mentre si è svegli e in piedi), ma assente nei campioni del mattino presto (prelevati dopo essere stati sdraiati per un lungo periodo di tempo durante il sonno).

Per il rilevamento iniziale della proteinuria, se l'ACR è compreso tra 3 mg/mmol e 70 mg/mmol, questo dovrebbe essere confermato da un campione successivo raccolto al mattino presto. Se l'ACR iniziale è di 70 mg/mmol o più, non è necessario testare un campione ripetuto.

Le categorie di Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) per i rapporti albumina:creatinina sono le seguenti:²

• A1: ACR <3 mg/mmol - normale o lievemente aumentato.

• A2: ACR 3-30 mg/mmol - moderatamente aumentato.

• A3: ACR >30 mg/mmol - gravemente aumentato.

La microalbuminuria è associata a disfunzione endoteliale generalizzata ed è stata dimostrata essere un fattore di rischio indipendente associato al diabete, CKD, malattie cardiovascolari, ipertensione, tromboembolismo venoso e mortalità per tutte le cause.³

Diabete

Bambini e adulti con diabete di tipo 2 possono presentare microalbuminuria al momento della presentazione, poiché potrebbero aver avuto una malattia latente per anni. La microalbuminuria di solito non è presente al momento della diagnosi di diabete di tipo 1.

Si raccomanda lo screening annuale di un campione di urina del mattino a primo getto per la microalbuminuria (stima dell'ACR) con misurazione della creatinina sierica allo stesso tempo.⁷⁸ I bambini con diabete di tipo 1 dovrebbero essere sottoposti a screening a partire dai 12 anni.⁷

CKD⁴

I marcatori della malattia renale includono albuminuria (ACR superiore a 3 mg/mmol), anomalie del sedimento urinario, anomalie elettrolitiche e altre anomalie dovute a disturbi tubulari, anomalie rilevate dall'istologia, anomalie strutturali rilevate dall'imaging e una storia di trapianto renale.

NICE raccomanda di testare la CKD utilizzando un eGFR basato sui livelli di creatinina sierica e ACR urinario se presentano uno dei seguenti fattori di rischio:

• Diabete.

• Ipertensione.

• Episodio precedente di lesione renale acuta.

• Malattia cardiovascolare (malattia cardiaca ischemica, insufficienza cardiaca cronica, malattia vascolare periferica o malattia cerebrovascolare).

• Malattia strutturale del tratto renale, calcoli renali multipli o ipertrofia prostatica.

• Malattie multisistemiche con potenziale coinvolgimento renale - ad esempio, lupus eritematoso sistemico.

• Gotta.

• Storia familiare di CKD stadio 5 o malattia renale ereditaria.

• Rilevamento occasionale di visibile o proteinuria.

L'aumento dell'ACR e la diminuzione del GFR sono associati a un rischio maggiore di esiti avversi per i pazienti con CKD. L'aumento dell'ACR e la diminuzione del GFR in combinazione moltiplicano il rischio di esiti avversi.

Le persone con CKD e un ACR di 70 mg/mmol o più dovrebbero essere indirizzate per una valutazione specialistica, a meno che ciò non sia già noto per essere causato dal diabete e già trattato adeguatamente. Anche i pazienti con un ACR di 30 mg/mmol o più insieme a ematuria dovrebbero essere indirizzati.

Malattie cardiovascolari

La microalbuminuria si è dimostrata un predittore indipendente per la malattia coronarica, le malattie cardiovascolari e la mortalità per tutte le cause nella popolazione generale.⁹

CKD

Nei pazienti con proteinuria significativa, gli obiettivi importanti della terapia per ritardare la progressione della CKD sono ottimizzare il controllo della pressione sanguigna e ridurre la proteinuria. A tutti i pazienti dovrebbero essere offerti inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o antagonisti del recettore dell'angiotensina II. Vedi il separato Malattia renale cronica articolo.

Diabete

Vedi il Nefropatia diabetica articolo. Per le persone con diabete, sospettare una malattia renale diversa dalla nefropatia diabetica se:¹⁰

• Non vi è presenza di retinopatia progressiva.

• La pressione sanguigna è particolarmente alta.

• La proteinuria si sviluppa improvvisamente.

• È presente ematuria significativa.

• È presente una malattia sistemica.

Ipertensione