Esacerbazioni acute della BPCO

Vedi anche il separato Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva, Diagnosi di BPCO e Gestione della BPCO stabile articoli.

Cosa sono le riacutizzazioni della BPCO?

Le riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono definite come un peggioramento sostenuto dei sintomi del paziente rispetto al suo stato stabile abituale, che va oltre le normali variazioni quotidiane ed è acuto all'esordio.

I sintomi comunemente segnalati sono:

• Peggioramento della mancanza di respiro.

• Tosse.

• Aumento della produzione di espettorato.

• Cambiamento nel colore dell'espettorato.¹

La frequenza delle riacutizzazioni acute tende ad aumentare con l'aumentare della gravità della BPCO sottostante.³ Inoltre, le esacerbazioni contribuiscono alla progressione della condizione. Alcune persone sono particolarmente suscettibili alle esacerbazioni; le ragioni esatte di ciò non sono completamente comprese.

Le riacutizzazioni della BPCO sono una causa comune di ricovero, rappresentando uno su otto ricoveri d'emergenza nel Regno Unito, rendendola la seconda causa più comune di ricovero ospedaliero d'emergenza.

Il fattore scatenante nella maggior parte dei casi è un'infezione virale; altre cause sono infezioni batteriche, inquinanti atmosferici e temperatura ambientale. Il rinovirus umano è il virus più comune isolato. Le cause virali tendono a provocare esacerbazioni più gravi e di lunga durata che portano al ricovero ospedaliero.

• Le cause virali note delle riacutizzazioni della BPCO includono rinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus, virus respiratorio sinciziale e COVID-19.

• Le infezioni batteriche acquisite in comunità sono spesso dovute a Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e, meno comunemente, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa può anche causare esacerbazioni della BPCO.

• Inquinanti comuni come il diossido di azoto, le particelle, il diossido di zolfo e l'ozono possono anche scatenare esacerbazioni.

Un'esacerbazione della BPCO provoca un peggioramento acuto dei sintomi respiratori, in particolare un aumento della dispnea e della tosse, e un aumento del volume dell'espettorato e/o un cambiamento nel colore dell'espettorato. Le esacerbazioni della BPCO possono essere associate ai seguenti sintomi:

• Aumento della dispnea.

• Aumento della tosse; aumento della purulenza dell'espettorato e aumento del volume dell'espettorato.

• Sintomi delle vie aeree superiori (ad es., raffreddori e mal di gola).

• Aumento del respiro sibilante e oppressione toracica.

• Malessere.

• Ridotta tolleranza all'esercizio fisico.

• Ritenzione idrica.

• Aumento della fatica.

• Marcato distress respiratorio con dispnea e tachipnea, confusione acuta, cianosi aumentata, edema periferico.

• Insufficienza respiratoria - può svilupparsi e potrebbe richiedere la ventilazione non invasiva (NIV).

Altre cause di sintomi simili nei pazienti con BPCO sono:

• Polmonite.

• Pneumotorace.

• Insufficienza cardiaca congestizia.

• Embolia polmonare.

• Cancro ai polmoni.

• Ostruzione delle vie aeree superiori.

• Versamento pleurico.

• Aspirazione ricorrente.

• Frattura costale.

• Bronchiectasie.

I test di funzionalità polmonare non sono affidabili durante un'esacerbazione e quindi non sono raccomandati come indagine di routine. Nella medicina di base, l'invio di un campione di espettorato non è raccomandato di routine. La valutazione è clinica e comporta la raccolta di un'anamnesi, l'esame del torace e il controllo della temperatura e della saturazione periferica di ossigeno.

In ospedale:

• Radiografia del torace.

• Gas nel sangue arterioso.

• Emocromo, esami della funzione renale ed elettroliti.

• Elettrocardiogramma (ECG): per comorbidità e diagnosi differenziali.

• Colture dell'espettorato.

• Emocoltura se c'è piressia.

• Livello di teofillina se la persona è in trattamento con teofillina.

Valutare la necessità di trattamento ospedaliero

La valutazione della gravità include la valutazione se la persona può essere gestita a casa o se necessita di ricovero. Di seguito sono riportate le caratteristiche che suggeriscono che la persona potrebbe aver bisogno di trattamento ospedaliero:

• Dispnea marcata.

• Tachipnea.

• Respirazione a labbra socchiuse.

• Uso dei muscoli accessori (sternocleidomastoideo e addominali) a riposo.

• Confusione acuta o livello di coscienza compromesso.

• Cianosi di nuova insorgenza.

• Peggioramento dell'edema periferico.

• Rapida velocità di insorgenza.

• Riduzione marcata nelle attività della vita quotidiana.

• Incapacità di gestire la situazione a casa.

• Condizioni generali scarse o in deterioramento.

• Già in terapia con ossigeno a domicilio.

• Livelli di saturazione dell'ossigeno <90%.

Assistenza intermedia: i programmi di Ospedale-a-Casa, forniti da team respiratori comunitari, possono essere disponibili in alcune aree e rappresentano un'alternativa al ricovero ospedaliero.

• I programmi di Ospedale a Domicilio e di dimissione assistita sono sicuri ed efficaci e dovrebbero essere utilizzati come un modo alternativo per gestire i pazienti con riacutizzazioni di BPCO che altrimenti avrebbero bisogno di essere ricoverati o rimanere in ospedale.

• Attualmente non ci sono dati sufficienti per formulare raccomandazioni definitive su quali pazienti con un'esacerbazione siano più adatti per l'ospedalizzazione a domicilio o la dimissione precoce.

• La selezione dei pazienti per l'Ospedale-a-Casa o la dimissione assistita dovrebbe dipendere dalle risorse disponibili e dall'assenza di fattori associati a una prognosi peggiore - ad esempio, l'acidosi. La preferenza del paziente dovrebbe essere presa in considerazione ove possibile.

Gestione nella pratica generale

• La maggior parte delle esacerbazioni può essere gestita nella comunità con broncodilatatori, solitamente steroidi e talvolta antibiotici.

• Aumenta la dose o la frequenza di broncodilatatori a breve durata d'azione (gli inalatori usati con un distanziatore sono efficaci quanto i nebulizzatori).

• Steroidi orali:
  

  • Prednisolone 30 mg al giorno per 5 giorni (per tutti i pazienti con un aumento significativo della dispnea, salvo controindicazioni).

  • Non vi è alcun vantaggio in una terapia corticosteroidea più prolungata e potrebbero esserci effetti avversi.

  • La profilassi dell'osteoporosi dovrebbe essere considerata nei pazienti che richiedono frequenti cicli di corticosteroidi orali.

• Antibiotici:⁴

  • Il valore degli antibiotici in questa situazione è incerto e gli studi mostrano risultati contrastanti.⁵

  • Molte esacerbazioni sono innescate da infezioni virali e non rispondono agli antibiotici.

  • Considerare il trattamento antibiotico se l'espettorato è purulento o ci sono segni di consolidamento. Tenere anche conto della gravità dei sintomi, della storia di precedenti esacerbazioni e della necessità di ricovero ospedaliero, dei risultati di precedenti colture dell'espettorato e del rischio di sviluppare resistenza con cicli ripetuti di antibiotici.

  • Quando l'espettorato è stato inviato per la coltura, l'adeguatezza del trattamento antibiotico dovrebbe essere verificata rispetto alla coltura di laboratorio e alle sensibilità quando diventano disponibili.

  • Se non vengono somministrati antibiotici, consiglia di cercare aiuto urgentemente se la natura dell'espettorato cambia o se i sintomi peggiorano.

  • Le opzioni di prima linea nelle cure primarie sono amoxicillina (500 mg tds per cinque giorni), doxiciclina (200 mg poi 100 mg od per altri quattro giorni) o claritromicina (500 mg bd per cinque giorni).

Autogestione

• Incoraggiare le persone a rischio di avere un'esacerbazione a rispondere rapidamente ai sintomi di un'esacerbazione:
  

  • Iniziare la terapia con corticosteroidi orali (a meno che non sia controindicata) se l'aumento della dispnea interferisce con le attività della vita quotidiana.

  • Iniziare la terapia antibiotica se il loro espettorato è purulento.

  • Regolare la terapia con broncodilatatori per controllare i sintomi.

• Fornire alle persone a rischio di esacerbazioni un ciclo di antibiotici e compresse di corticosteroidi da tenere a casa. Questo è adatto per le persone che hanno avuto un'esacerbazione nell'ultimo anno e rimangono a rischio di esacerbazioni, comprendono e sono sicure di quando utilizzare i farmaci e sanno quando cercare aiuto. Monitorare l'uso di questi farmaci e consigliare alle persone di contattare un professionista sanitario se i loro sintomi non migliorano. Educare riguardo ai rischi e ai benefici dei farmaci e su come e quando assumerli correttamente.

Gestione ospedaliera

Ulteriore gestione in ospedale:

• Sia gli inalatori portatili che i nebulizzatori possono essere utilizzati per somministrare la terapia broncodilatatrice. Se si utilizza il secondo, tornare agli inalatori il prima possibile per facilitare una dimissione ospedaliera anticipata. Se una persona con BPCO è ipercapnica o acidosica, il nebulizzatore dovrebbe essere alimentato ad aria compressa piuttosto che ad ossigeno (per evitare di peggiorare l'ipercapnia).

• Se necessario, l'ossigeno dovrebbe essere somministrato per mantenere la SaO₂ all'interno dell'intervallo target individualizzato. Monitorare regolarmente i gas nel sangue arterioso.

• Usa corticosteroidi sistemici e antibiotici come sopra. Inoltre, somministra antibiotici se la radiografia del torace mostra consolidamento. Se è indicato un antibiotico, utilizza un trattamento orale dove possibile. Se è necessaria una terapia endovenosa, rivedi questa dopo 48 ore e riduci il trattamento dove possibile.⁴

• Considerare teofilline per via endovenosa, con monitoraggio appropriato, se la risposta ai broncodilatatori nebulizzati è scarsa.

• Valutare la necessità di ventilazione non invasiva (NIV):

  • Considerare la NIV per i pazienti che sono lenti a svezzarsi dalla ventilazione invasiva.

  • Utilizzare NIV per l'insufficienza ventilatoria ipercapnica persistente nonostante la terapia medica ottimale.

  • La NIV dovrebbe essere somministrata in un ambiente dedicato da personale formato ed esperto, consapevole delle sue limitazioni.

  • Il trattamento nelle unità di terapia intensiva, inclusa la ventilazione invasiva, dovrebbe essere reso disponibile ove necessario.

  • Considerare il doxapram solo se la NIV non è disponibile.

• Valutare la necessità di intubazione utilizzando l'età, il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), lo stato funzionale, indice di massa corporea (IMC), necessità di ossigeno quando stabile, comorbidità e precedenti ricoveri in unità di terapia intensiva.

• Considerare la fisioterapia utilizzando dispositivi di pressione espiratoria positiva per persone selezionate con riacutizzazioni di BPCO, per aiutare a eliminare l'espettorato

Monitorare il recupero:

• Valuta regolarmente i sintomi e osserva la capacità funzionale. Non eseguire di routine il monitoraggio giornaliero del flusso espiratorio di picco o del FEV1.

• Ripetere regolarmente le misurazioni dei gas nel sangue arterioso, in base alla risposta al trattamento.

• Utilizzare la pulsossimetria per monitorare il recupero dall'insufficienza respiratoria non ipercapnica e non acidotica.

• Utilizzare misurazioni intermittenti dei gas ematici arteriosi per monitorare il recupero dall'insufficienza respiratoria ipercapnica o acidosica fino a quando la persona non è stabile.

• Passa agli inalatori portatili quando la condizione è stabile.

Prima della dimissione:

• Verificare che i risultati dell'ossimetria o dei gas nel sangue arterioso siano soddisfacenti nelle persone che hanno sperimentato insufficienza respiratoria.

• Eseguire la spirometria.

• Ristabilire la terapia di mantenimento ottimale e valutare le cure di routine.

• Organizza il follow-up e l'assistenza domiciliare.

• Fornire istruzioni chiare sull'uso corretto dei farmaci (incluso l'ossigeno) e sull'interruzione del trattamento con corticosteroidi. Assicurarsi che i pazienti siano consapevoli della durata ottimale del trattamento e degli effetti avversi della terapia orale prolungata con corticosteroidi.

• Valutare formalmente le attività quotidiane se permangono preoccupazioni su come la persona affronterà la vita a casa.
  

• Le riacutizzazioni della BPCO sono associate a un aumento della mortalità, un declino accelerato della funzione polmonare e un peggioramento della qualità della vita.⁶

• Le riacutizzazioni della BPCO che richiedono il ricovero ospedaliero sono associate a un tasso di mortalità ospedaliera del 3-4%, che aumenta all'11-24% per le persone che necessitano di trattamento in un'unità di terapia intensiva. L'indagine del 2015 del National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death del Regno Unito ha mostrato che oltre il 25% dei pazienti che ricevevano NIV acuta per riacutizzazione della BPCO è deceduto in ospedale.⁷

• La funzione polmonare di base è il miglior indicatore di mortalità e di ricoveri ripetuti.⁸

• Le riacutizzazioni ricorrenti causano un declino accelerato della funzione polmonare.⁹

• Durante un'esacerbazione della BPCO, i sintomi di solito durano 7-10 giorni ma possono durare più a lungo.² A otto settimane, il 20% non è tornato al loro stato pre-esacerbazione.

• Una revisione di oltre 73.000 pazienti in Canada ha rilevato che meno della metà dei pazienti ricoverati per un'esacerbazione è sopravvissuta per ulteriori cinque anni.¹⁰

La frequenza delle riacutizzazioni può essere ridotta da:

• Cessazione del fumo .

• Riabilitazione polmonare - può affrontare quei fattori di rischio che possono essere modificati e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni. Sebbene i risultati degli studi siano contrastanti, nel complesso supportano l'uso della riabilitazione polmonare.

• Vaccinazione antinfluenzale e vaccinazione antipneumococcica.

• Controllo ottimale della BPCO stabile. Trattamento broncodilatatore con un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione (LAMA), beta a lunga durata d'azione₂ l'agonista (LABA), o una combinazione di entrambi, ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di esacerbazioni gravi. Vedi la gestione separata della BPCO stabile articolo.

• Controllo ottimale delle comorbidità rilevanti (ad es., diabete mellito, cardiopatia coronarica).

• L'uso continuo di antibiotici profilattici comporta un beneficio clinicamente significativo nella riduzione delle riacutizzazioni nella BPCO nei pazienti che hanno frequenti riacutizzazioni.¹² Questo tuttavia deve essere bilanciato con i rischi di resistenza (sia per l'individuo che per la società nel suo complesso) e gli effetti avversi.

L'impatto delle riacutizzazioni può essere ridotto da:

• Fornire piani di autogestione, inclusi consigli su come rispondere prontamente ai sintomi di un'esacerbazione.

• Inizio del trattamento appropriato con steroidi orali e/o antibiotici.

• Uso della NIV quando indicato (cioè insufficienza respiratoria ipercapnica persistente nonostante il trattamento medico ottimale, inclusa l'ossigenoterapia).

• Uso di schemi di Ospedale-a-Casa o dimissione assistita.