Galattorrea

Sinonimo: lactorrea

Che cos'è la galattorrea?

La galattorrea è una secrezione lattiginosa dalle mammelle. Il termine si riferisce solitamente alla secrezione di latte non dovuta all'allattamento. È bilaterale e proviene da più dotti. Il volume del latte può essere grande o piccolo, e il latte può essere secreto spontaneamente o estratto.

La lattazione richiede la prolattina (PRL). Altri ormoni sono coinvolti nella preparazione del seno prima della lattazione: estrogeni, progesterone, insulina, ormoni tiroidei e glucocorticoidi. L'ossitocina è coinvolta nel rilascio del latte. Al contrario, gli estrogeni e il progesterone possono anche avere un effetto inibitorio sulla lattazione: la diminuzione dei livelli dopo il parto facilita la lattazione, mentre in passato un'iniezione di estrogeni veniva utilizzata per inibire la lattazione.

La PRL è unica tra gli ormoni ipofisari in quanto è regolata da un fattore inibitorio dall'ipotalamo, mentre gli altri ormoni sono regolati da un fattore di rilascio. Questo inibitore è principalmente la dopamina. Tuttavia, il fattore di rilascio della tireotropina (TRF) provoca il rilascio non solo dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) ma anche della prolattina. Pertanto, l'ipotiroidismo acquisito può essere associato a livelli elevati di PRL. Anche la serotonina può essere coinvolta nel rilascio di PRL.

C'è un aumento fisiologico dei livelli di PRL in risposta alla gravidanza, alla stimolazione del seno (soprattutto la suzione), allo stress, al sonno, alla disidratazione, ai rapporti sessuali, alle convulsioni, all'esercizio fisico e all'ingestione di cibo.

La galattorrea è molto più comune nelle donne che negli uomini. È più comune nelle donne in età riproduttiva, ma può verificarsi in donne nullipare, donne in menopausa e uomini. Nelle donne può essere fisiologica, ma negli uomini è sempre patologica. La secrezione del capezzolo (di qualsiasi tipo) rappresenta il 2-5% delle visite in una clinica senologica (a causa dell'associazione con il cancro al seno) ma non dovrebbe essere vista come sinonimo di galattorrea.³

Iperprolattinemia è la causa più comune, e fino al 90% delle donne con iperprolattinemia presenta galattorrea. La prevalenza dell'iperprolattinemia non gravidica è di circa lo 0,2% nella popolazione adulta con un'incidenza di 13,8 casi per 100.000 anni-persona ed è 3,5 volte più alta nelle donne rispetto agli uomini.⁴

Quando la galattorrea è accompagnata da amenorrea, è solitamente causata da iperprolattinemia.

Fisiologico

• Gravidanza e post-lattazione: le donne possono iniziare a produrre latte dal secondo trimestre e possono continuare a produrre latte fino a due anni dopo aver smesso di allattare.

• Livelli ormonali fluttuanti: la pubertà e il menopausa.

• Neonatale: l'esposizione agli ormoni materni in utero può produrre ginecomastia e galattorrea nel neonato (talvolta nota come 'latte di strega'); non è richiesta alcuna azione e si risolverà rapidamente e spontaneamente.

• Stimolazione del capezzolo o suzione.

Cause non fisiologiche di iperprolattinemia

• Iperprolattinemia idiopatica (40% dei casi di iperprolattinemia).

• Prolattinomi (i livelli di PRL sono solitamente molto alti in questo caso poiché il tumore causa ipersecrezione di PRL).

• Altre cause di ipersecrezione di PRL:

  • Morbo di Addison.

  • Acromegalia.

  • Malattia di Cushing.

  • Tumori metastatici.

  • Infezioni come tubercolosi.

  • Sarcoidosi.

  • Istiocitosi.

• Farmaci (vedi 'Farmaci che aumentano PRL', sotto).

• Disturbi sistemici:

  • Malattia renale cronica.

  • Insufficienza epatica.

  • Ipotiroidismo.

  • Crisi epilettiche.

• Lesioni o irritazioni della parete toracica:

  • Chirurgia del seno.

  • Ustioni.

  • Herpes zoster.

  • Lesione del midollo spinale.

  • Trauma.

• Infiltrazione o interruzione del peduncolo ipofisario, dovuta a:
  

  • Sarcoidosi, tubercolosi, o schistosomiasi.

  • Sclerosi multipla.

  • Resezione del peduncolo ipofisario.

  • Tumori: meningioma, craniofaringioma, disgerminoma, cisti dermoide, tumori della ghiandola pineale.

  • Sella vuota.

  • Cisti di Rathke.

  • Irradiazione.

  • Trauma.

Farmaci che aumentano la PRL

Tipicamente il livello di prolattina sarà inferiore a 200 ng/ml.⁵

Cause normoprolattinemiche di galattorrea

Galattorrea idiopatica. Quando tutto il resto è stato escluso, ciò che rimane viene etichettato come idiopatico. Le pazienti femminili con galattorrea ma livelli di PRL normali, funzione tiroidea normale e cicli regolari possono probabilmente essere osservate.

Storia

• Durata dei sintomi, progressione, natura, colore e quantità del fluido.

• Secrezione unilaterale o bilaterale (unilaterale suggerisce una patologia locale e necessita di un rinvio alla clinica del seno).

• Chiedi se è spontaneo o deve essere espresso.

• Annotare il momento dell'ultimo ciclo mestruale. Sospettare una gravidanza fino a prova contraria.

• Farmaci: prescritti, da banco e illeciti; trattamenti a base di erbe e integratori alimentari.

• Chiedi informazioni su cicatrici da acne, irsutismo, irregolarità mestruali, libido ridotta, infertilità e difficoltà erettile (sintomi di iperprolattinemia).

• Sintomi della tiroide e di altri disturbi endocrini.

• Chiedi di mal di testa, sintomi visivi e sintomi dei nervi cranici (per tumori ipofisari).

Esame

• Ghiandola tiroidea, segni di ipotiroidismo, Malattia di Cushing o acromegalia.

• Esame neurologico inclusi i campi visivi (se si sospetta un tumore intracranico o ipofisario).

• Palpazione addominale per gravidanza.

• Esaminare i seni:
  

  • Nota se si osserva una secrezione e, in tal caso, se appare lattiginosa o macchiata di sangue. Se non è evidente alcuna secrezione, prova a massaggiare delicatamente i seni, o chiedi al paziente di farlo, per cercare di esprimere del liquido. Nota se è bilaterale e proviene da più dotti.

  • Annotare eventuali interventi chirurgici al seno precedenti o anomalie della pelle circostante.

  • Palpare per noduli e linfonodi.

Malattia del seno

• Ectasia dei dotti mammari può causare secrezioni dal capezzolo che possono apparire lattiginose o scolorite. La secrezione può essere bilaterale e provenire da più dotti.

• Il papilloma del dotto provoca tipicamente una secrezione sierosa o sanguinolenta da un singolo dotto. La malignità sottostante è rara ma deve essere esclusa.

• Secrezione persistente attraverso una fistola dopo un ascesso.

Indagini iniziali

• Livelli di PRL (vedi il separato Iperprolattinemia e Prolattinoma articolo). Livelli molto alti suggeriscono prolattinoma. Se i livelli di PRL non sono elevati, ulteriori indagini (come i livelli ormonali e le scansioni) non sono necessarie.

• TFTs (è importante escludere l'ipotiroidismo).

• Funzione renale ed epatica.

• Test di gravidanza se appropriato.

Ulteriori indagini

Potrebbero essere necessarie:

• Test formale dei campi visivi: i difetti suggeriscono una compressione del nervo ottico e meritano un rinvio urgente.

• Risonanza magnetica - necessaria, ad esempio, se i livelli di PRL sono significativamente elevati e non spiegati da altre cause, o se c'è irregolarità mestruale. Le scansioni TC possono essere utilizzate se la risonanza magnetica non è disponibile, ma la risonanza magnetica è la scansione preferita.

• Altri esami endocrini (ad esempio, per la malattia di Cushing o l'acromegalia) possono essere appropriati.

• Se la natura delle secrezioni mammarie non è chiara, si può utilizzare la microscopia.

• Escludere patologie gravi: indagini come sopra; escludere malattie del seno.

• Identifica e tratta la causa, se possibile:
  

  • Trattare l'ipotiroidismo.

  • La gestione dei prolattinomi è descritta nel separato Iperprolattinemia articolo.

  • Rivedi/modifica eventuali farmaci che contribuiscono.

• Se la causa non può essere affrontata, considera:
  

  • Agonisti della dopamina come bromocriptina o cabergolina - i dettagli del trattamento sono anche nel Iperprolattinemia articolo. Si ritiene che la cabergolina sia più efficace nel ridurre la galattorrea.⁵

  • Questi agonisti della dopamina possono essere utilizzati anche in coloro che hanno livelli normali di PRL se la galattorrea è problematica e la rassicurazione da sola non è sufficiente. Questo di solito risolve la galattorrea entro due mesi e il farmaco può quindi essere interrotto.

  • Trattamento ormonale: testosterone per gli uomini o estrogeni per le donne (ad esempio, la pillola contraccettiva orale combinata). Questi aiutano a prevenire l'osteoporosi e possono migliorare i sintomi.

Questi dipendono dalla causa sottostante. Probabilmente c'è un rischio aumentato di osteoporosi se l'iperprolattinemia non viene trattata.