Infortunio da puntura d'ago

Cos'è una ferita da puntura d'ago?

Sebbene gli operatori sanitari siano quelli più spesso colpiti da infortuni da puntura di ago, anche altre professioni possono essere colpite - ad esempio, netturbini, addetti alle pulizie e tatuatori. Gli infortuni da puntura di ago possono anche colpire i caregiver e i bambini che raccolgono aghi usati.

Qualsiasi agente infettivo può teoricamente essere trasmesso da una puntura d'ago, ma in realtà i principali patogeni ematici di preoccupazione sono il virus dell'epatite B (HBV), il virus dell'epatite C (HCV) e l'HIV.

I rischi medi stimati di sieroconversione dai studi e rapporti pubblicati sono¹ :

• 0,3% per esposizione percutanea a sangue infetto da HIV.

• 0,1% per esposizione mucocutanea a sangue infetto da HIV.

• 0.5-1.8% per esposizione percutanea a sangue infetto da HCV con RNA rilevabile.

• 30% per esposizione percutanea di un individuo non immune a una fonte positiva per HBeAg.

Un rapporto dell'Agenzia per la Protezione della Salute (HPA) riguardante gli operatori sanitari, pubblicato nel 2012, affermava che² :

• Tra il 2002 e il 2011, sono state segnalate 4.381 esposizioni occupazionali significative (aumentando da 276 nel 2002 a 541 nel 2011).

• Tra il 2008 e il 2011, ci sono state cinque trasmissioni ospedaliere di HCV dai pazienti agli operatori sanitari a seguito di lesioni da esposizione percutanea; tre segnalate in Inghilterra e due in Scozia.

• Anche se le lesioni percutanee da puntura di ago rimangono le esposizioni occupazionali più comunemente segnalate nel contesto sanitario, sono diminuite nel tempo come percentuale di tutte le esposizioni (dal 79% nel 2002 al 67% nel 2011), mentre le esposizioni mucocutanee hanno mostrato un aumento (dal 21% nel 2002 al 29% nel 2011).

• La percentuale di operatori sanitari che hanno segnalato esposizioni percutanee che coinvolgevano un paziente fonte infetto da HCV è diminuita dal 38% nel 2002 al 32% nel 2011.

• Tra il 2002 e il 2011 la maggior parte delle esposizioni professionali si è verificata nella professione infermieristica. Nel 2011, le professioni mediche e odontoiatriche hanno riportato un numero simile di esposizioni professionali rispetto ai professionisti infermieristici. Le esposizioni nelle professioni mediche e odontoiatriche sono aumentate del 131% (da 100 a 231) tra il 2002 e il 2011.

• 72 esposizioni occupazionali significative segnalate tra il 2002 e il 2011 hanno coinvolto il personale ausiliario. La maggior parte di queste esposizioni è stata causata dalla mancata osservanza delle precauzioni standard per il controllo delle infezioni nella gestione e nello smaltimento sicuro dei rifiuti clinici.

• Il numero totale di sieroconversioni HCV tra gli operatori sanitari segnalate tra il 1997 e il 2011 è 20; 17 casi segnalati in Inghilterra e 3 in Scozia.

• L'ultimo caso di sieroconversione da HIV in un operatore sanitario esposto professionalmente è stato segnalato nel 1999.

Alcune caratteristiche di una lesione da puntura percutanea comportano un rischio particolarmente elevato³ :

• Una profonda ferita da ago.

• Malattia terminale correlata all'HIV nel paziente fonte.

• Sangue visibile sul dispositivo che ha causato la puntura accidentale.

• Lesione con un ago che era stato inserito nell'arteria o nella vena di un paziente fonte.

In uno studio su 98 chirurghi del Regno Unito in un grande ospedale generale distrettuale, il 44% ha ammesso anonimamente di aver subito una puntura d'ago. Lo studio ha concluso che l'incidenza di tali infortuni è probabilmente sottostimata, in particolare nel settore chirurgico⁴ .

Segui il protocollo locale, nazionale o internazionale^{5 6 7 8} . The study of surgeons in a district general hospital found that only 3% followed agreed local policy, and promotion of the importance of safety procedures needed to be emphasised⁴ .

Segnala la puntura accidentale e discuti immediatamente con un consulente locale di sanità pubblica

Discutere il tipo di infortunio da puntura d'ago, lo stato HIV del donatore se noto, ecc. In caso di esposizioni certe a sangue o altri fluidi corporei ad alto rischio noti o considerati ad alto rischio di infezione da HIV, la profilassi post-esposizione (PEP) dovrebbe essere offerta il prima possibile, preferibilmente entro un'ora dall'infortunio da puntura d'ago. Potrebbe ancora valere la pena considerarla fino a 72 ore dopo l'esposizione, ma il beneficio relativo della profilassi diminuisce con il tempo. La PEP non è raccomandata se il caso indice è noto per avere una bassa carica virale.

Il regime standard attualmente raccomandato per la PEP è un ciclo di 28 giorni di¹ :

• Truvada® (tenofovir disoproxil 245 mg/emtricitabine 200 mg) one tablet twice a day, plus

• Isentress® (raltegravir 1200 mg una volta al giorno per 28 giorni)

For hepatitis B vaccine and immunoglobulin see the separate Vaccinazione e Prevenzione dell'Epatite B articolo.

Si dovrebbe anche consigliare alla persona esposta:

• Se scelgono di avere rapporti sessuali, praticare sesso sicuro e assicurarsi di seguire tali consigli per un periodo di tre mesi.

• Non donare sangue finché tutti i test di screening necessari non sono chiari.

• Consultare il proprio medico di base se sviluppano la febbre.

Indagini⁵

• Prelevare sangue dalla persona ferita per la virologia (HIV, epatite B, epatite C). Iniziare la PEP dove appropriato e considerare la necessità di una terapia antibiotica o dell'immunizzazione contro l'epatite B. Un risultato negativo su un test HIV di quarta generazione eseguito a quattro settimane dall'esposizione è altamente probabile che escluda l'infezione da HIV. Un ulteriore test a otto settimane dall'esposizione deve essere considerato solo in seguito a un evento valutato come ad alto rischio di infezione. Ricontrollare la sierologia dell'epatite tre e sei mesi dopo, a meno che non sia stata stabilita un'adeguata immunità vaccinale pre-esposizione⁹

• Gli LFT devono essere eseguiti e ripetuti a tre e sei mesi.

• Le lavoratrici dovrebbero effettuare un controllo beta-hCG per escludere una gravidanza.

• It can be very helpful to test source patients, with their informed consent, for HIV, HBV and HCV, regardless of risk factors, unless very recent results are available:
  

  • Testing should only be done after appropriate discussion and counselling . See the separate Consenso al Trattamento (Capacità Mentale e Legislazione sulla Salute Mentale) e Consulenza sull'HIV articles.

  • Dovrebbero essere in atto sistemi robusti per garantire che i pazienti di origine siano informati dei risultati e che eventuali risultati positivi siano gestiti in modo appropriato.

Documentazione

Compila il registro degli incidenti e completa l'audit degli eventi critici. Considera attentamente come prevenire eventi successivi.

Follow-up

Assicurarsi che ci sia un adeguato follow-up sia per l'operatore sanitario che per il donatore. L'operatore sanitario, in particolare, richiederà un coinvolgimento precoce da parte del servizio di salute occupazionale. Potrebbe aver bisogno di consigli specifici su come prendere un congedo per malattia se è necessario un trattamento farmacologico e sulla possibile necessità di supporto psicologico.

Questo è di primaria importanza. L'HPA (ora parte di Public Health England) consiglia quanto segue⁶ :

Misure generali

• Lavarsi le mani prima e dopo il contatto con ogni paziente e prima di indossare e dopo aver rimosso i guanti.

• Cambia i guanti tra un paziente e l'altro.

• Coprire con medicazioni impermeabili eventuali ferite esistenti, lesioni cutanee e tutte le rotture della pelle esposta; indossare guanti se le mani sono ampiamente colpite.

• Indossare guanti dove si prevede il contatto con il sangue.

• Evita l'uso di oggetti appuntiti dove possibile e, quando tale uso è essenziale, presta particolare attenzione nella manipolazione e nello smaltimento.

• Evita di indossare calzature aperte in situazioni in cui potrebbe essere versato del sangue o dove vengono maneggiati strumenti affilati o aghi.

• Pulisci immediatamente le fuoriuscite di sangue e disinfetta le superfici.

• La valutazione della salute occupazionale pre-assunzione dovrebbe identificare coloro che hanno la pelle danneggiata (ad esempio, eczema delle mani con fissurazioni), che potrebbero essere a maggior rischio di infezioni acquisite sul lavoro; assicurarsi che vengano fornite indicazioni su come minimizzare qualsiasi rischio per la salute occupazionale a cui potrebbero essere esposti.

• Indossare i guanti quando si pulisce l'attrezzatura prima della sterilizzazione o disinfezione, quando si maneggiano disinfettanti chimici e quando si puliscono le fuoriuscite.

• Segui procedure sicure per lo smaltimento dei rifiuti contaminati.

Misure specifiche

Questo dipenderà ovviamente dalla procedura in corso, ma potrebbe includere:

• Si raccomanda vivamente l'uso di nuove attrezzature per iniezioni monouso per tutte le iniezioni. Le iniezioni sterilizzabili dovrebbero essere considerate solo se l'attrezzatura monouso non è disponibile e se la sterilità può essere documentata con indicatori di Tempo, Vapore e Temperatura.

• Smaltire immediatamente gli oggetti taglienti contaminati (senza rimettere il cappuccio) in contenitori a prova di perforazione e di liquidi che siano chiusi, sigillati e distrutti prima di essere completamente pieni.

• Documentare la qualità della sterilizzazione di tutte le attrezzature mediche utilizzate per le procedure percutanee.

• Lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo le procedure; utilizzare barriere protettive come guanti, camici, grembiuli, maschere e occhiali quando c'è contatto diretto con sangue e altri fluidi corporei.

• Disinfettare strumenti e altre attrezzature contaminate.

• Gestire correttamente la biancheria sporca. (La biancheria sporca dovrebbe essere maneggiata il meno possibile. Se necessario, utilizzare guanti e sacchetti a prova di perdite. La pulizia dovrebbe avvenire al di fuori delle aree dei pazienti, utilizzando detergente e acqua calda.)

Raccomandazioni dell'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nell'Assistenza (NICE)¹⁰

• Safe use and disposal of sharps:
  

  • Gli oggetti taglienti non devono essere passati direttamente di mano in mano e la manipolazione dovrebbe essere ridotta al minimo.

  • Gli aghi usati non devono essere piegati o rotti prima dello smaltimento e non devono essere reincappucciati.

  • Gli oggetti taglienti usati devono essere smaltiti immediatamente dalla persona che genera i rifiuti taglienti in un contenitore per oggetti taglienti conforme agli standard attuali.

• Sharps containers:
  

  • Deve essere posizionato in un luogo sicuro che eviti fuoriuscite, ad un'altezza che consenta lo smaltimento sicuro degli oggetti taglienti, lontano dalle aree di accesso pubblico e fuori dalla portata dei bambini.

  • Non deve essere utilizzato per nessun altro scopo se non per lo smaltimento di oggetti appuntiti.

  • Non deve essere riempito oltre la linea di riempimento.

  • Deve essere smaltito quando si raggiunge la linea di riempimento.

  • Dovrebbe essere temporaneamente chiuso quando non in uso.

  • Dovrebbe essere smaltito ogni tre mesi anche se non pieno, attraverso il percorso autorizzato in conformità con la politica locale.

• Utilizzare dispositivi di sicurezza per aghi se una valutazione del rischio ha indicato che forniranno sistemi di lavoro più sicuri per operatori sanitari, assistenti e pazienti.

• Formare e valutare tutti gli utenti sull'uso corretto e lo smaltimento di oggetti taglienti e dispositivi di sicurezza per oggetti taglienti.

Ulteriori consigli sono disponibili nel Regolamento sugli Strumenti Taglienti in Sanità del 2013¹¹ .

Le linee guida per i datori di lavoro del NHS (che ora hanno l'obbligo legale di prevenire e controllare la diffusione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria) possono essere trovate sul sito web dei datori di lavoro del NHS¹ .