Polipi nasali

Vedi anche il separato Rinite e Ostruzione Nasale, Rinite Allergica, Rinite non allergica e Sinusite articoli.

Cosa sono i polipi nasali?

I polipi nasali sono lesioni che si originano dalla mucosa nasale, possono verificarsi in qualsiasi punto della cavità nasale o dei seni paranasali, ma sono più frequentemente osservati nelle fessure del meato medio. I polipi nasali possono essere considerati parte dello spettro della rinosinusite cronica. Devono essere distinti da patologie più gravi come i tumori nasali, in particolare se sono unilaterali. Se si verificano nei bambini, è opportuno eseguire un test per la fibrosi cistica.

La prevalenza nella popolazione è riportata intorno al 4%, senza predilezione razziale.¹ Il rapporto tra maschi e femmine è approssimativamente di 2:1.

La patogenesi esatta non è nota. I polipi nasali sono stati collegati a infiammazioni croniche come nella rinosinusite cronica e nella vasculite. Superantigeni prodotti da Staphylococcus aureus potrebbe svolgere un ruolo.² I polipi di solito iniziano vicino al complesso ostiomeatale (gli osti sinusali) del rinofaringe.

L'esame istologico rivela che nella maggior parte dei polipi ci sono entità a forma di sacco con una parete edematosa ricca di eosinofili; la loro scarsa vascolarizzazione conferisce loro un aspetto pallido. Col tempo, possono diventare carnosi e arrossati a causa della metaplasia squamosa. I tumori nasali benigni e maligni possono imitare o coesistere con i polipi nasali.

I polipi nasali possono essere classificati come ricchi di eosinofili (il tipo più comune nel Regno Unito), infettivi o dovuti ad altre cause.

Ricerche recenti hanno identificato differenze nell'eziologia tra la rinite cronica con polipi e la rinite cronica senza polipi.³ I pazienti che presentano rinite cronica con polipi mostrano edema della mucosa nasale, bassa attività delle cellule T regolatorie e bassi livelli di fattore di crescita del tessuto beta. Anche i mediatori infiammatori come citochine e chemochine possono avere un ruolo.⁴ Il quadro opposto si osserva nei pazienti con rinite cronica senza polipi. Esiste una notevole variazione a livello globale. Diversi fattori possono essere coinvolti, a seconda di elementi come la posizione geografica, la cultura e le differenze nella colonizzazione batterica.²

Associazioni¹

• Asma.

• Sensibilità all'aspirina (vedi 'Poliposi nasale sensibile all'aspirina', sotto).

• Fibrosi cistica (particolarmente polipi nasali nei bambini).

• Sinusite fungina allergica (rara nel Regno Unito ma più comune nelle aree più calde).

• Sindrome di Churg-Strauss.

I polipi nasali non sono associati alle allergie.

Sintomi

I pazienti possono avere una storia di sinusite acuta o cronica ricorrente. I sintomi dipendono dalla dimensione del polipo (i polipi piccoli possono essere asintomatici) e includono:

• Ostruzione delle vie aeree nasali.

• Secrezione nasale:
  

  • Rinorrea anteriore acquosa, starnuti, drenaggio postnasale.

  • Secrezioni verdi suggeriscono un'infezione (a causa di un polipo che blocca gli osti sinusali).

  • La secrezione unilaterale con tracce di sangue suggerisce un tumore, un corpo estraneo, la manipolazione del naso o un uso scorretto dello spray nasale.

• Mal di testa sordo.

• Russare e sintomi di sonno ostruttivo.

• Iposmia o anosmia (diminuzione dell'olfatto) e riduzione del gusto.

Esame

Uno speculum nasale consentirà la visualizzazione fino al margine anteriore del turbinato medio (in buone condizioni). L'appannamento dello speculum aiuta a confermare un buon flusso d'aria. Il naso può essere esaminato con uno speculum auricolare se manca l'attrezzatura nasale.

• I polipi nasali possono essere distinti dal turbinato inferiore per la loro mancanza di sensibilità, il loro colore giallo-grigiastro e la possibilità di inserirsi tra essi e la parete laterale del naso.

• Il ponte nasale può essere allargato nei pazienti con polipi nasali; può essere depresso nei pazienti con granulomatosi con poliangioite.

• Utilizzando uno speculum auricolare, cerca strutture simili a grappoli d'uva, singole o in gruppi. I polipi molto grandi possono crescere verso il basso nell'orofaringe e possono essere visualizzati con un abbassalingua. I polipi più piccoli potrebbero non essere visibili senza nasoendoscopia.

• Decongestionanti e anestesia locale possono aiutare nell'esame.

• I polipi nasali tendono ad essere bilaterali. Con lesioni unilaterali, sospettare un tumore (e nei bambini, escludere un encefalocele).

• Corpo estraneo - particolarmente se c'è una secrezione unilaterale con tracce di sangue nei bambini piccoli.

• Rinosinusite cronica senza polipi.

• Sinusite.

• Rinosinusite fungina allergica.

• Tumori, benigni e maligni - ad esempio, carcinoma rinofaringeo, tumore dermoide e altri.

Essere consapevoli delle condizioni associate (vedi 'Associazioni', sopra), inclusa la fibrosi cistica nei bambini con polipi nasali.

Indagini ORL

• Endoscopia rigida o flessibile (rinoscopia) eseguita da specialisti - questo consente la localizzazione e la determinazione dell'estensione dei polipi.

• Le radiografie semplici hanno un valore limitato - non sono raccomandate in questo scenario.

• Le scansioni TC sono utili - dovrebbero essere riservate ai pazienti che non rispondono alla terapia medica o a quelli con malattie atipiche o gravi.

Indagine per una causa sottostante

• L'indagine sulla rinosinusite cronica sottostante potrebbe essere appropriata.

• I pazienti con rinosinusite polipoide grave o ricorrente meritano indagini per la sensibilità all'aspirina, la rinosinusite fungina allergica o la sindrome di Churg-Strauss.

Le prove relative all'efficacia dei diversi tipi di chirurgia rispetto al trattamento medico per gli adulti con rinosinusite cronica con polipi nasali sono di bassa qualità e sono necessarie ulteriori ricerche, comprese nuove terapie come i farmaci biologici.^{5 3}

Principi generali

La gestione medica con corticosteroidi topici e possibilmente sistemici è solitamente considerata il trattamento iniziale di scelta, con la chirurgia endoscopica dei seni riservata a quei pazienti che non migliorano⁶ .

Farmaci

Corticosteroidi topici

• Questi sono il pilastro della gestione medica: nella maggior parte dei pazienti, migliorano i sintomi e riducono la recidiva dopo l'intervento chirurgico.

• Le gocce nasali sono preferite agli spray per i polipi nasali. Dovrebbero essere utilizzate nella posizione 'testa in giù' (vedi diagramma).

• L'assorbimento sistemico è trascurabile con mometasone e fluticasone, elevato per betametasone e desametasone e modesto per gli altri.

• Fluticasone, mometasone e budesonide non sembrano influenzare la crescita dei bambini - a differenza del beclometasone. Tuttavia, tenere conto dell'uso di altri steroidi (ad esempio, per il torace e la pelle). Si consiglia di monitorare la crescita nei bambini.

• I pazienti con glaucoma dovrebbero essere monitorati più attentamente.

• La somministrazione pre-operatoria di steroidi nei pazienti con polipi nasali ha dimostrato di ridurre il sanguinamento intraoperatorio.⁷

Diagramma che mostra come usare le gocce nasali

Altri farmaci possibili

• Antistaminico (se è presente rinite allergica).

• Il lavaggio nasale (salino) può essere di moderato beneficio, specialmente quando combinato con altri trattamenti (ad esempio, steroidi, antibiotici).

• Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni possono essere benefici per alcuni pazienti.⁸

• Corticosteroidi sistemici - l'uso a lungo termine non è consigliato a causa degli effetti collaterali, ma un breve ciclo subito dopo l'intervento chirurgico ha dimostrato di avere benefici a lungo termine.⁹

• Non ci sono prove sufficienti per supportare l'uso di antibiotici. Anche i pazienti con rinosinusite cronica con polipi nasali di solito non rispondono agli antibiotici.²

Altri trattamenti

L'iniezione di steroidi nei polipi è stata utilizzata, ma ci sono preoccupazioni per la sicurezza.¹⁰

Trattamento chirurgico

Il trattamento standard d'oro è la chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS). Questo è stato trovato essere sicuro ed efficace quanto le procedure più invasive.⁶ La pratica accettata è riservare la chirurgia ai casi refrattari al trattamento medico, ma ci sono alcune autorità che sostengono che eseguire tale procedura nelle fasi iniziali della condizione riduce l'esposizione agli effetti avversi del trattamento medico (ad esempio, antibiotici, steroidi topici).¹¹

Le complicazioni gravi sono rare. Le complicazioni includono:

• Sinusite batterica acuta - con potenziali complicazioni di infezioni intracraniche (ad es., meningite); trombosi del seno cavernoso, complicazioni orbitali (cellulite periorbitale e orbitale, ascesso orbitale); ascesso subperiostale.

• Disturbi del sonno.

• Può contribuire ai sintomi dell'asma.

• Raramente, polipi massicci (come quelli che si verificano nella fibrosi cistica o con sinusite fungina allergica) possono portare ad anomalie strutturali craniofacciali con conseguente proptosi, ipertelorismo (aumento della distanza interorbitale) e diplopia.

Non esiste un trattamento curativo unico e la recidiva è comune, anche dopo l'intervento chirurgico.

La sensibilità all'aspirina associata a poliposi nasale, rinosinusite e asma è chiamata malattia respiratoria esacerbata dall'asma (AERD). L'ipersensibilità all'aspirina o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è associata a un decorso più grave e prolungato dei polipi nasali e a un modello distinto di marcatori cellulari, biochimici e molecolari dell'infiammazione. Il 60-70% dei pazienti con asma sensibile all'aspirina ha polipi nasali rispetto al 10% dei pazienti asmatici che non sono sensibili all'aspirina.¹²

Presentazione

• Si verifica tipicamente nel terzo e quarto decennio di vita; più comune nelle donne e nei non atopici.

• L'ingestione di aspirina o di un FANS induce una reazione riproducibile entro 20-120 minuti:
  

  • In ogni individuo la forma della reazione è coerente.

  • Qualsiasi combinazione di sintomi può verificarsi, inclusi disturbi sistemici con arrossamento del viso, sudorazione e intensa letargia, rinorrea, congestione nasale, congiuntivite, sintomi respiratori (tosse e broncospasmo) e sintomi gastrointestinali.

  • Una reazione grave può includere shock e arresto respiratorio.

Diagnosi

La sensibilità all'aspirina dovrebbe essere sospettata nei pazienti con polipi nasali gravi o ricorrenti e asma intrinseca. La diagnosi si basa su una chiara storia di due reazioni indotte da aspirina/FANS o su una prova di provocazione con aspirina (nasale, inalatoria o orale).

Gestione della sensibilità all'aspirina¹³

• I pazienti devono essere avvertiti di evitare tutti i farmaci con attività inibitoria della ciclo-ossigenasi-1 (COX-1). Gli inibitori selettivi della COX-2 sembrano essere sicuri, ma si suggerisce che la prima dose venga somministrata in ospedale sotto osservazione diretta con monitoraggio per due ore e con la disponibilità di strutture per la rianimazione.

• Il paracetamolo è solitamente (non sempre) tollerato; dosi singole di ≤500 mg sono sicure nel 94% dei pazienti.

• Una dieta che eviti conservanti, additivi e alimenti ad alto contenuto di salicilati può essere utile (per alcuni pazienti in studi aperti).

• La desensibilizzazione all'aspirina può essere effettuata in ambiente ospedaliero.

• La chirurgia è meno efficace (rispetto ai pazienti tolleranti all'aspirina).