Digossina e i glicosidi cardiaci

I glicosidi cardiaci sono steroli naturali e costituiscono un gruppo di metaboliti secondari isolati da piante e animali. Questi agenti cardiotonici sono ben riconosciuti e accettati nel trattamento di varie malattie cardiache poiché possono aumentare la frequenza delle contrazioni cardiache agendo sulla pompa sodio-potassio ATPasi cellulare. Tuttavia, di recente c'è stato interesse nell'esplorare il potenziale antitumorale e antivirale di questi composti.¹

I glicosidi cardiaci includono digossina, digitossina, digitale e ouabaina. Di questi, solo la digossina è in uso regolare nel Regno Unito.

Come funziona la digossina?

La digossina agisce inibendo l'ATPasi sodio/potassio della membrana cellulare, il che porta all'inversione del normale scambio sodio/calcio. Ne risulta un aumento del livello di calcio intracellulare che, nel muscolo miocardico, ha l'effetto di potenziare la forza di contrazione (inotropismo positivo). Influisce anche sulla fisiologia elettrica del cuore, bloccando la conduzione atrioventricolare (AV) e riducendo la frequenza cardiaca potenziando l'attività del nervo vago (cronotropia negativa).

In quali condizioni si dovrebbe considerare la digossina?

Fibrillazione atriale (FA)²

L'indicazione principale è la fibrillazione atriale permanente/persistente con una frequenza ventricolare elevata - anche se non è il farmaco di prima scelta preferito (soprattutto perché la digossina impedisce il normale aumento della frequenza cardiaca associato allo sforzo). Pertanto, la monoterapia con digossina dovrebbe essere considerata solo per il controllo iniziale della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale non parossistica che sono prevalentemente sedentari, o in quelli in cui altri farmaci che limitano la frequenza sono inadatti.

I beta-bloccanti, il diltiazem o il verapamil sono raccomandati come farmaci di prima scelta per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) del 40% o superiore. I beta-bloccanti e/o la digossina sono raccomandati per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con FA e FEVS inferiore al 40%.³

La digossina è caduta in disgrazia a causa di studi che riportano un aumento della mortalità per tutte le cause quando somministrata in caso di FA - soprattutto se non è presente insufficienza cardiaca.⁴ Digoxin can be used when atrial fibrillation is accompanied by congestive heart failure.

Per la gestione della fibrillazione atriale, la dose di mantenimento di digossina può solitamente essere determinata dalla frequenza ventricolare a riposo, che di solito non dovrebbe essere lasciata scendere persistentemente al di sotto di 60 battiti al minuto.

La digossina è ora raramente utilizzata per il rapido controllo della frequenza cardiaca. Anche con la somministrazione endovenosa, la risposta può richiedere molte ore; la persistenza della tachicardia non è quindi un'indicazione per superare la dose raccomandata. La via intramuscolare non è raccomandata.

Tachicardia sopraventricolare²

Digoxin is a treatment option for tachicardia sopraventricolare pediatrica.

Cardiac glycosides are contra-indicated in supraventricular arrhythmias associated with accessory conducting pathways (eg, Sindrome di Wolff-Parkinson-White).

Insufficienza cardiaca⁵

La digossina è raccomandata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per l'insufficienza cardiaca in peggioramento o grave con frazione di eiezione ridotta nonostante il trattamento di prima linea per l'insufficienza cardiaca (ad esempio, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), beta-bloccanti e terapia diuretica). Dosi più basse e/o una titolazione della dose più lenta dovrebbero essere considerate nei pazienti con malattia renale cronica (GFR 45 ml/min/1,73 m² or below).

Nei pazienti con insufficienza cardiaca che sono in ritmo sinusale non è necessaria una dose di carico, e una concentrazione plasmatica soddisfacente di digossina può essere raggiunta in circa una settimana.²

Monitoraggio²

Il monitoraggio regolare della concentrazione plasmatica di digossina durante il trattamento di mantenimento non è necessario a meno che non si sospettino problemi. L'ipokaliemia predispone alla tossicità digitalica e viene gestita somministrando un diuretico risparmiatore di potassio o, se necessario, un'integrazione di potassio. La sola concentrazione plasmatica non può indicare in modo affidabile la tossicità, ma la probabilità di tossicità aumenta progressivamente nell'intervallo da 1,5 a 3 microgrammi/litro per la digossina. La digossina deve essere usata con particolare attenzione negli anziani, che possono essere particolarmente suscettibili alla tossicità digitalica.

Le caratteristiche indicative di tossicità includono nausea, vomito, diarrea, dispnea, confusione, vertigini, mal di testa, visione offuscata e diplopia. Vedi il British National Formulary (BNF) per l'elenco completo.

Per i dettagli sulle controindicazioni e le interazioni, consultare il BNF.²