Ipersensibilità del seno carotideo

Che cos'è l'ipersensibilità del seno carotideo?

L'ipersensibilità del seno carotideo (CSH) è una risposta esagerata alla stimolazione del barocettore del seno carotideo. È definita dalla risposta al massaggio delicato del seno carotideo (CSM) applicato appena sotto l'angolo della mandibola, vicino alla biforcazione carotidea per un periodo compreso tra 5 e 10 secondi:¹

• Asistolia di almeno tre secondi (cardio-inibizione - la forma più comune; 70-75% dei casi).

• Abbassamento della pressione sanguigna di almeno 50 mm Hg (vasodepressione; 5-10% dei casi) senza rallentamento del cuore.

• Una combinazione di cardio-inibizione e vasodepressione (20-25% dei casi).

La sincope può verificarsi con o senza accompagnamento bradicardia.

• Sebbene la funzione dei barocettori di solito diminuisca con l'età, alcune persone sperimentano riflessi barocettivi carotidi ipersensibili. La CSH è rara prima dei 50 anni.²

• CSH è la causa più comunemente riportata di cadute e sincopi negli anziani. La prevalenza di CSH nei pazienti anziani che si presentano con cadute è stimato essere circa il 25%.

• Tuttavia, è stato affermato che i criteri attuali per CSH sono troppo sensibili e questo spiega in parte l'elevata prevalenza riportata di CSH nella popolazione anziana generale.

• Gli uomini sono colpiti più spesso delle donne.

• L'ipersensibilità si verifica più spesso nel seno carotideo destro che in quello sinistro.

CSH è associato a:

• Ipertensione.

• Malattia coronarica.

• Altre cause di sincopi.

• Demenza con corpi di Lewy.

• Farmaci - ad esempio, digitalis, beta-bloccanti e metildopa.

• Una storia accurata e un esame fisico approfondito possono indicare una diagnosi evidente di CSH e non potrebbe essere necessaria un'ulteriore indagine.

• La valutazione deve far parte di una valutazione approfondita dei ricorrenti capogiro, svenimenti e cadute.

• I fattori scatenanti tipici sono la rasatura, la rotazione della testa, l'estensione del collo o i colletti stretti. Anche una lieve stimolazione al collo può causare bradicardia e ipotensione marcate. Le caratteristiche della CSH possono occasionalmente verificarsi senza alcuna stimolazione.³

• Molti pazienti rimangono asintomatici.

• I segni durante un attacco includeranno ipotensione, bradicardia o entrambi.

• L'auscultazione per un soffio dell'arteria carotide prima del CSM è essenziale nella valutazione dell'occlusione dell'arteria carotide.

• Posturale ipotensione.

• Altre cause di sincopi, inclusi sincope da tosse o da minzione, anomalie del ritmo cardiaco o strutturali, epilessia, ischemia miocardica, embolia polmonare, sindrome del nodo del seno, ipoglicemia.

• Grave stenosi aortica.

• Convulsioni.

• Cardiomiopatia ipertrofica.

• Attacco ischemico transitorio.

• Effetto avverso del farmaco.

• L'esclusione di altre cause di sincope avviene principalmente attraverso una storia clinica e un esame approfonditi.

• L'ECG può essere utilizzato per escludere aritmie e indicare malattie cardiache strutturali e funzionali. Può essere necessario il monitoraggio ECG ambulatoriale.

• L'ecocardiogramma transtoracico può essere utilizzato per escludere malattie strutturali del cuore e problemi di funzione miocardica.

• La registrazione degli eventi è indicata per la valutazione di pazienti con episodi infrequenti di sincope o presincope. Il monitoraggio Holter dovrebbe essere eseguito nei pazienti che non rispondono alla CSM.

• Test da sforzo su tapis roulant: valutare la funzione cardiaca, l'ischemia e le aritmie cardiache da sforzo.

• Un EEG può essere anche indicato.

Massaggio diagnostico del seno carotideo

Questo dovrebbe essere eseguito con monitoraggio continuo dell'ECG e della pressione sanguigna. Il CSM è potenzialmente pericoloso e può provocare un ictus (0,24%).¹ È stato anche segnalato che può precipitare la fibrillazione ventricolare. Pertanto, devono essere immediatamente disponibili strutture e competenze complete per la rianimazione e questo test non è appropriato nella quasi totalità dei contesti di assistenza primaria.

CSM è controindicato nei pazienti con:³

• Infarto miocardico.

• Attacco ischemico transitorio (TIA) o una evento cerebrovascolare nei tre mesi precedenti.

• Ostruzione dell'arteria carotide.

• Storia di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.

• Una reazione avversa precedente al CSM.

Entrambe le carotidi devono essere confermate come pulsanti in anticipo. L'auscultazione delle arterie carotidi è anche essenziale prima che il test possa essere considerato. Un soffio carotideo è una controindicazione relativa e un'ecografia carotidea deve essere eseguita per valutare ulteriormente qualsiasi paziente che si trovi ad avere un soffio carotideo.

Il seguente protocollo è tratto dalle Linee Guida per la Gestione della Sincope della Società Europea di Cardiologia:¹

• Il CSM può essere eseguito solo in posizione supina o sia in posizione supina che eretta. La diagnosi può essere mancata in un terzo dei casi se il massaggio non viene eseguito in posizione eretta (di solito su un tavolo inclinabile).

• Dopo le misurazioni di base, l'arteria carotide destra viene massaggiata per un periodo compreso tra 5 e 10 secondi al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, a livello della cartilagine cricoidea. L'arteria temporale ipsilaterale può essere palpata durante la procedura per garantire che la carotide non venga occlusa.

• Se non c'è una risposta significativa in termini di pressione sanguigna o frequenza del polso, dopo 1 o 2 secondi la procedura viene ripetuta sul lato opposto.

• Se c'è una risposta asistolica, il massaggio viene solitamente ripetuto dopo un'iniezione endovenosa di atropina. Questo per garantire che una componente vasodepressiva non sia stata nascosta dalla risposta asistolica.

• Un massaggio è considerato positivo se c'è:

  • Asistolia per più di tre secondi.

  • Riduzione della pressione arteriosa sistolica di 50 mm Hg o più, indipendentemente dal rallentamento della frequenza cardiaca.

• Un metodo alternativo è tentare di riprodurre i sintomi durante il massaggio carotideo. Il massaggio viene eseguito per 10 secondi sia in posizione supina che in posizione eretta.

Ci sono alcuni dubbi sul valore del CSM; la ricerca ha dimostrato che la risposta al CSM nei pazienti con e senza sincope era simile;² pertanto, la CSH potrebbe essere una condizione aspecifica.

• Modifiche dello stile di vita:

  • Evita i fattori scatenanti che aumentano la pressione sul seno carotideo. Indossare abiti larghi con colli aperti può essere utile.

  • Mantieni un'adeguata assunzione di liquidi.

  • Impara a riconoscere i sintomi di avvertimento.

• Non è stato dimostrato alcun beneficio costante delle terapie mediche (ad esempio, vasopressori o farmaci che trattengono il sale) o dell'uso di calze elastiche di supporto. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sertralina e fluoxetina sono stati utilizzati in pazienti che non rispondevano alla stimolazione bicamerale. Tuttavia, nessun farmaco si è dimostrato efficace.

• Pacing cardiaco con un pacemaker cardiaco permanente:⁴

  • La terapia con pacemaker permanente può essere efficace se l'asistolia (cardio-inibitoria) è una caratteristica dominante della sincope riflessa.

  • La stimolazione cardiaca ha poco o nessun effetto sul tipo vasodepressore di CSH.

• Denervazione chirurgica del seno carotideo:

  • La denervazione chirurgica o radiologica del seno carotideo era precedentemente utilizzata per trattare la CSH. Tuttavia, queste procedure non sono più utilizzate a causa delle loro complicazioni.⁵

• Le complicazioni più comuni e importanti sono le lesioni legate a cadute e altri incidenti, come gli incidenti stradali che si verificano durante un episodio sincopale.

• Vi è quindi un potenziale perdita di fiducia e può verificarsi isolamento sociale.