Scabbia

Che cos'è la scabbia?

La scabbia è un'eruzione cutanea pruriginosa causata dall'acaro parassita Sarcoptes scabiei. La scabbia ha causato infestazioni pruriginose negli esseri umani per oltre 2.500 anni, risalendo almeno al periodo romano. I Romani usavano 'scabbia' per descrivere qualsiasi malattia della pelle pruriginosa. La parola scabbia deriva dal termine latino 'scabere', che significa 'grattare'. L'acaro fu identificato nel XVII secolo e descritto da un medico italiano, Giovanni Cosimo Bonomo, rendendola una delle prime malattie ad avere una causa conosciuta.¹

È spesso difficile da diagnosticare a causa dello spettro di segni e sintomi associati e della sua somiglianza clinica con altre condizioni.

A livello globale è un enorme problema di salute pubblica, causando una significativa morbilità e mortalità nei paesi in via di sviluppo, e la sensazione che sia stato trascurato ha spinto alla formazione dell'Alleanza Internazionale per il Controllo della Scabbia (IACS).² Ci sono anche preoccupazioni riguardo alla crescente resistenza ai farmaci attualmente disponibili.

La femmina dell'acaro della scabbia è lunga circa 0,4 mm, mentre il maschio è circa la metà di questa dimensione. Dopo l'accoppiamento sulla superficie della pelle, il maschio muore e l'acaro femmina scava un tunnel nell'epidermide e deposita le uova lungo il cunicolo. Lo sviluppo dall'uovo all'adulto richiede circa 10-15 giorni. Gli acari adulti poi ritornano sulla superficie della pelle per moltiplicarsi. Gli acari muoiono dopo 4-6 settimane.

Un ospite medio ospita 10-12 acari, ma questo numero può aumentare notevolmente nei pazienti immunocompromessi. Gli acari femmina possono muoversi fino a 2,5 cm al minuto, ma non saltano né volano. Di solito è necessario un contatto cutaneo di 10-15 minuti affinché gli acari vengano trasmessi da un ospite all'altro. La scabbia classica di solito si trasmette solo tramite contatto diretto con la pelle. La scabbia crostosa (una varietà più grave, vedi sotto) può anche essere trasmessa tramite biancheria da letto, asciugamani, vestiti e mobili.

C'è un periodo di infezione asintomatica. Il prurito si sviluppa come reazione allergica all'infezione, circa 4-6 settimane dopo l'infestazione. L'infezione può essere trasmessa ad altri durante la fase asintomatica. Pertanto, è necessario un alto indice di sospetto clinico per la scabbia.⁴

• Sovraffollamento.

• Povertà, cattivo stato nutrizionale.

• Senzatetto.

• Scarsa igiene.

• Istituzioni. Case di cura residenziali nel Regno Unito, campi per rifugiati in alcune parti del mondo.

• Demenza.

• Contatto sessuale.

• Bambini, soprattutto nei paesi in via di sviluppo.

• Soppressione immunitaria (ad esempio, infezione da HIV). Come gli anziani, gli individui immunocompromessi sono particolarmente a rischio della variante crostosa. Tendono a presentare lesioni clinicamente atipiche e spesso vengono diagnosticati erroneamente, causando un ritardo nel trattamento appropriato e un aumento del rischio di un'epidemia locale.

Scabies is one of the most common skin diseases worldwide, affecting more than 400 million people yearly. Scabies affects young children in particular, and has the greatest impact in poor overcrowded living conditions.⁷

La scabbia è più comune tra i bambini e i giovani adulti e non c'è coerenza nel fatto che sia più comune nei maschi o nelle femmine, poiché questo varia a seconda della geografia. ⁸

Nel Regno Unito, i focolai possono verificarsi in case di riposo o di cura, ospedali, prigioni e occasionalmente nelle scuole. Una diagnosi tardiva contribuisce significativamente ai focolai. In altre parti del mondo, coloro che si trovano in situazioni di sovraffollamento, come i campi profughi, sono particolarmente a rischio. La prevalenza è fortemente associata al sovraffollamento e alla povertà.⁹

La scabbia può essere difficile da diagnosticare poiché i risultati dell'esame possono essere sottili. Indizi importanti includono prurito intenso che peggiora di notte, contatti stretti che presentano sintomi simili e una storia di esposizione. I risultati dell'esame includono linee bianche, indicative del passaggio dell'acaro, che si verificano classicamente negli spazi interdigitali, nelle areole delle mammelle femminili o nei genitali maschili, ma possono essere trovate in altre parti del corpo.

• Nell'infestazione primaria, i segni e i sintomi si sviluppano solo dopo 3-6 settimane. I contatti infetti possono essere asintomatici fino a un mese, motivo per cui si suggerisce il trattamento empirico di tutti i contatti significativi. I sintomi riappaiono entro 1-3 giorni se la persona viene reinfestata; questo insorgenza più rapida è dovuta alla sensibilizzazione precedente.

• Il sintomo più comune è il prurito diffuso. Questo è solitamente peggiore di notte e quando la persona è calda. Una storia di diversi membri della famiglia che soffrono tutti di prurito è fortemente indicativa di scabbia. Grattarsi predispone a infezioni batteriche secondarie.

• All'esame, i cambiamenti della pelle variano. Le lesioni possono essere papule, vescicole, pustole e noduli. Le lesioni papulari o vescicolari eritematose si vedono di solito nei siti delle gallerie. L'eruzione papulare più diffusa, simmetrica e pruriginosa non si trova nelle aree delle gallerie o in presenza di attività evidente degli acari. Questo si osserva più comunemente intorno alle ascelle, nella regione peri-areolare del seno nelle donne, e nell'addome, glutei e cosce. I segni di escoriazione sono comuni e possono essere più evidenti rispetto all'eruzione sottostante.
  

  Scabbia su mani e dita

  

  © Gzzz (Opera propria), CC BY-SA 4.0, tramite Wikimedia Commons

• I cunicoli possono essere visibili come linee sottili, ondulate, grigiastre, scure o argentate, lunghe 2-15 mm, a volte con un minuscolo puntino (l'acaro) all'estremità chiusa. Sono più spesso visibili negli spazi interdigitali delle mani, sulle superfici flessorie dei polsi e dei gomiti, nelle ascelle, caviglie, piedi, aree dei glutei, genitali maschili e area peri-areolare nelle donne.
  

  Scabbia sul braccio

  

  © Steschke (Opera propria), CC BY-SA 3.0, tramite Wikimedia Commons

• Alcune autorità descrivono il segno del 'solco': i cunicoli della scabbia sono seguiti da un motivo di squame simile al 'solco' lasciato sulla superficie dell'acqua da un uccello in movimento o da una barca. Il segno del 'solco' è specifico per la scabbia, può essere visto ad occhio nudo e indica la posizione dell'acaro.

• Possono svilupparsi noduli. Questi si verificano particolarmente ai gomiti, alle pieghe ascellari anteriori, al pene e allo scroto. Sono duri, di colore rosso opaco o marrone, e possono essere molto pruriginosi. Possono persistere per settimane o mesi dopo il trattamento e non indicano necessariamente un'infestazione attiva, ma piuttosto il risultato di una reazione allergica cronica all'acaro. Papule infiammatorie e noduli sui genitali maschili, a volte con cunicoli visibili, sono diagnostici della scabbia.

• La pelle spessa è relativamente resistente, quindi si osserva un risparmio delle piante dei piedi e della regione superiore della schiena negli adulti. I bambini piccoli, gli anziani e gli immunocompromessi possono anche avere coinvolgimento dei palmi e delle piante, così come lesioni sul viso, collo, orecchio e cuoio capelluto.

• Anche un singolo cunicolo è patognomonico, ma i cunicoli sono spesso obliterati da bagni, graffi, croste o superinfezioni.

• Le papule sono piccole ed eritematose. Possono essere sparse, o numerose e ravvicinate. Col tempo, le papule possono trasformarsi in vescicole e bolle.

• Papule e vescicole si sviluppano frequentemente in escoriazioni, esacerbazioni di eczema, infezioni secondarie e croste.

• La scabbia crostosa è un'iperinfestazione con migliaia di acari presenti nelle squame esfolianti, dovuta a una risposta immunitaria insufficiente dell'ospite. Le persone a rischio includono:

  • Coloro con immunosoppressione (ad esempio, infezione da HIV non controllata, leucemia o linfoma).

  • Pazienti anziani, in particolare quelli che sono fisicamente incapaci.

  • Those with decreased peripheral sensation.

• Circa il 40% delle persone con scabbia crostosa non presenta nessuno di questi fattori predisponenti.

• Hyperkeratotic crusted lesions typically affect the hands, feet, nails, scalp and ears, but all areas of skin, including the scalp and trunk, may be involved.

• Crusted scabies is a hyperkeratotic skin disease resembling psoriasis.

• It may present with generalised lymphadenopathy and be associated with eosinophilia.

• La sepsi è una complicazione frequente poiché le fissure forniscono un punto d'ingresso per i batteri.

• Questa forma di scabbia è molto contagiosa ed è molto più difficile da debellare rispetto alla scabbia classica.

La diagnosi errata è comune e dovrebbero essere considerati altri disturbi della pelle, in particolare quelli che causano prurito, tra cui:

• Punture di insetti.

• Pidocchi del pube e pidocchi del corpo.

• Eczema atopico.

• Tinea.

• Follicolite.

• Impetigine.

• Dermatite da contatto.

• Lichen planus.

• Dermatite erpetiforme.

• Lupus eritematoso sistemico.

• Pemfigoide bolloso.

• Orticaria pigmentosa.

• Dermatite seborroica.

• Psoriasi.

• Prurigo nodulare.

• La diagnosi è principalmente clinica. La dermatoscopia può aiutare nell'identificazione delle gallerie o, occasionalmente, degli acari.¹²

• Il test dell'inchiostro può essere utile per confermare i cunicoli. L'inchiostro viene strofinato su un cunicolo (ad esempio, con la superficie di una punta di penna stilografica) e poi rimosso con un tampone di alcol. L'inchiostro penetrerà nel cunicolo, delineandolo.

• The diagnosis can be confirmed by taking a skin scraping from an affected area, placing the material on a glass slide with a drop of 10% potassium hydroxide and seeing an adult mite, egg or eggshell under light microscopy.

• Sebbene la sensibilità dei raschiati cutanei sia bassa, è molto specifica e un acaro o delle uova visti al microscopio elimineranno ogni dubbio.

• Tutti i membri della famiglia, i contatti stretti e i contatti sessuali devono essere trattati contemporaneamente al paziente indice. È importante che tutti i contatti applichino il trattamento lo stesso giorno per ridurre il rischio di reinfestazione da un contatto non trattato. Si consiglia ai pazienti di evitare contatti corporei stretti fino a quando loro e il/i loro partner non abbiano completato il trattamento.

• Il metodo principale di trattamento per la scabbia è l'applicazione topica di una preparazione parassiticida durante la notte su tutto il corpo dalla testa ai piedi. Questo dovrebbe essere ripetuto una settimana dopo.

• Applicare il trattamento su tutto il corpo, compresi il cuoio capelluto, il collo, il viso e le orecchie, e in particolare tra le dita delle mani e dei piedi e sotto le unghie. Il trattamento non deve essere applicato dopo un bagno caldo (poiché questo aumenta l'assorbimento sistemico e rimuove il farmaco dal sito di trattamento). Se le mani vengono lavate, il liquido o la crema devono essere riapplicati.

  • Prima scelta: la crema dermica al 5% di permetrina è stata la più ampiamente studiata. È stato dimostrato che è più efficace del crotamitone topico e dell'ivermectina orale. I pazienti con scabbia crostosa 'norvegese' possono richiedere due o tre applicazioni in giorni consecutivi per garantire che penetri abbastanza nelle aree ipercheratosiche per uccidere tutti gli acari.

  • Seconda linea: malathion 0,5% liquido acquoso.

  • La crema o lozione al 10% di crotamitone è meno efficace della permetrina e non è raccomandata a causa della sua scarsa efficacia. Può aiutare ad alleviare il prurito causato dalla scabbia.

  • L'ivermectina orale è utilizzata per la scabbia resistente e la scabbia crostosa; una seconda dose non dovrebbe essere somministrata entro due settimane dalla prima dose a meno che non ci siano nuove lesioni specifiche della scabbia o un esame parassitologico positivo.

  NB:

  • Consultare un medico specialista per i bambini sotto i 2 mesi di età - la scabbia è rara in questa fascia di età e la permetrina non è autorizzata per questa età.

  • Le donne che allattano o sono in gravidanza con scabbia possono essere trattate con crema dermica al 5% di permetrina (o malathion se la permetrina è controindicata), anche se nessuno dei due è specificamente autorizzato per tale uso; tuttavia, non vi è alcuna indicazione che uno dei due prodotti sia dannoso per il feto o il bambino. Le madri che allattano dovrebbero rimuovere il liquido o la crema dai capezzoli prima di allattare e riapplicare il trattamento successivamente.

• Clothes, towels and bed linen should be machine-washed (at 50°C or above) to prevent re-infestation and transmission. Items that cannot be washed can be kept in plastic bags for at least 72 hours to contain the mites until they die. The scabies mite is unlikely to survive 72 hours away from human skin.

• Le epidemie di scabbia in una residenza o casa di cura devono essere segnalate alla Sanità Pubblica. Tutti i residenti, il personale e le loro famiglie vengono trattati simultaneamente in una data di trattamento concordata; il trattamento dei contatti asintomatici è di competenza della sanità pubblica e non si dovrebbe chiedere ai medici di base di farlo a meno che non abbiano concordato in anticipo un servizio potenziato con risorse.

• Il rischio di trasmissione della scabbia è basso nelle scuole; non è necessaria l'esclusione, ma si consiglia ai bambini di evitare il contatto fisico stretto con gli altri fino a 24 ore dopo la prima dose di trattamento. Se il bambino è troppo piccolo per aderire a questo, è indicata un'esclusione di 24 ore.¹⁶

• Trattamento del prurito:

  • Gli antistaminici sono di scarsa utilità nel trattamento del prurito. Un antistaminico orale sedativo di notte può aiutare a dormire e quindi ridurre il grattamento.

  • La crema o lozione di crotamitone ha proprietà lenitive e può aiutare ad alleviare il prurito causato dalla scabbia.

  • Creme steroidee a basso dosaggio o semplici emollienti e idratanti conservati in frigorifero possono anche alleviare il disagio. Le creme steroidee dovrebbero essere utilizzate solo quando gli acari della scabbia sono stati definitivamente eradicati.

• Sospettare un fallimento del trattamento quando:

  • Il prurito persiste per più di 2-4 settimane dopo la prima applicazione di un insetticida.

  • Il trattamento non è stato applicato come indicato o non è stato coordinato tra i contatti stretti.

  • Compaiono nuovi cunicoli.

  
  Se il trattamento applicato in modo errato ha fallito, ripetere, assicurandosi che tutti abbiano chiare le istruzioni. Dove il trattamento applicato correttamente è stato inefficace, somministrare un ciclo di un diverso preparato antiparassitario. Questo riduce lo sviluppo di resistenza al farmaco.

• Secondary bacterial infections should be treated with antibiotics if significant.

• The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) guidelines, developed for use in GUM clinics, suggest that those with scabies should be offered full STI screening, as there is anecdotal evidence that rates of other infections are similar to other attendees.

• La scabbia può causare un'esacerbazione o una riattivazione dell'eczema o della psoriasi.

• Infezione batterica secondaria. Questa è una causa di molta morbilità e mortalità, specialmente nei paesi in via di sviluppo.¹⁷ Particolarmente coinvolti sono Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. La cellulite, l'impetigine e gli ascessi possono essere il risultato, e l'infezione batterica della pelle può ulteriormente predisporre a infezioni invasive e sepsi. S. pyogenes L'infezione secondaria alla scabbia è un fattore di rischio per la glomerulonefrite post-streptococcica acuta e possibilmente per la febbre reumatica acuta. La scabbia crostosa ha un alto tasso di mortalità a causa della sepsi secondaria negli immunodepressi.

• I noduli della scabbia possono richiedere un'iniezione intranodulare di corticosteroidi per una risoluzione completa.

• Those whose immunity is highly sensitive can present with extensive dermatitis or even erythroderma.

• La scabbia ha uno stigma sociale e può causare danni psicologici con deliri persistenti di parassitosi, vergogna o senso di colpa.

• La scabbia persiste indefinitamente a meno che non venga trattata. Il trattamento, se applicato correttamente, ha un'alta probabilità di guarigione. Nelle aree endemiche, è probabile una reinfestazione.
  

  Il prurito può persistere fino a due settimane dopo il trattamento: avvisare i pazienti che questo non significa che il trattamento sia fallito. Tuttavia, se il prurito diventa più intenso e persiste per più di sei settimane, questo è indicativo di un fallimento del trattamento.

• La scabbia crostosa nelle persone con HIV può essere molto difficile da eliminare e richiede un regime di trattamento più lungo.