Sinonimi: malattia di Chagas, malattia del sonno sudamericana

Eziologia

The disease is caused by infection with the parasite Trypanosoma cruzi. It is one of a section of trypanosomes called stercoraria because the disease is transmitted by the faeces of its invertebrate vector. This makes it unique amongst human disease (other trypanosomes are transmitted by saliva (Salivaria section) - including the African trypanosomes such as Trypanosoma brucei). T. cruzi can affect a number of mammals, as well as humans but no other vertebrates. There are 4 phases of its life cycle:

• Il tripomastigote is the infective flagellate form of the parasite found in the blood of the mammalian host (blood trypomastigote) and in the terminal part of the digestive and urinary tracts of vectors.

• Il epimastigote is the reproductive form of the parasite in the insect vector and in the acellular culture medium.

• Il amastigote is the intracellular reproductive form of the parasite in the vertebrate host.

• Il sferomastigote is found in the stomach of the vector. It is unable to replicate and has a small free flagellum.

Trasmissione

La trasmissione avviene per contaminazione con feci infette di cimici reduviidi (note come cimici dei baci, assassine o coniche) quando rilasciano feci e urina sull'ospite durante o subito dopo l'alimentazione. Queste entrano nel corpo quando vengono strofinate su abrasioni, mucose o congiuntiva. Può anche essere acquisita tramite trasfusione di sangue e congenitamente.¹

Fisiopatologia

Il processo patologico è caratterizzato da una risposta infiammatoria, lesioni cellulari e poi fibrosi. Colpisce più gravemente il cuore, l'esofago e il colon. La cardiomiopatia che produce mostra alti livelli di fibrosi. Un aspetto importante del processo infiammatorio è la denervazione autonoma. Nel cuore, anche il sistema di conduzione viene distrutto.

• Si trova in Sud America e nel sud e sud-ovest degli Stati Uniti.

• It is estimated that 8 million people in Latin America are infected with T. cruzi.²

• Il Messico attualmente ha un'epidemia di malattia di Chagas che ha conseguenze per il futuro e la sicurezza dei prodotti sanguigni in quel paese.³⁴

• C'è una notevole variazione in termini di prevalenza e i viaggiatori dovrebbero informarsi sulla loro località.

Fattori di rischio

• Il 80% della trasmissione avviene tramite il vettore insetto.

• Il 5-20% viene trasmesso tramite trasfusione di sangue o trapianto.

• L'ingestione di cibo contaminato o del vettore è probabilmente più importante in altri mammiferi.

• La trasmissione maternofetale, sia in forma acuta che cronica, può verificarsi nel 2-10% delle donne in gravidanza infette.

• La trasmissione attraverso il latte materno è estremamente rara.

Ci sono 3 fasi cliniche, chiamate acuta, latente e cronica:

Fase acuta

Il periodo di incubazione è di 7-10 giorni, ma può essere di 20-40 giorni se la trasmissione avviene tramite trasfusione di sangue. Il 90% dei pazienti sarà asintomatico - ma, se rilevato, può di solito essere diagnosticato dalla presenza di tripomastigoti in strisci freschi.²

Caratteristiche della fase acuta

• Febbre, mal di testa e mialgia.

• La linfoadenopatia generalizzata si verifica nel 60%.

• Edema facciale o generalizzato.

• Eruzione cutanea.

• Epatosplenomegalia, particolarmente nei bambini.

• Diarrea, vomito e anoressia.

• Other classical features include:
  

  • Unilateral conjunctivitis and swelling around the eye, called segno di Romaña, si verifica se l'infezione è avvenuta attraverso l'occhio. Questo è un segno caratteristico dell'infezione e si verifica nel 20-50% dei casi acuti.

  • Where the skin is the portal of infection, an indurated, oedematous skin lesion called a chagoma is seen. There may be multiple chagomas.

  • Le anomalie dell'ECG includono tachicardia sinusale nel 30-80% dei casi, intervallo PR prolungato, alterazioni dell'onda T e un basso voltaggio QRS.

  • Nelle infezioni acute congenite ci sono febbre, edema, chagomi metastatici, convulsioni, tremori, riflessi deboli, apnea ed epatosplenomegalia. L'ECG è solitamente normale.

  • La meningoencefalite è più comune nei neonati e nei pazienti immunocompromessi.

Fase latente

• La fase latente segue la fase acuta e può durare da 10 a 30 anni.

• I pazienti sono asintomatici ma la sierologia è positiva.

Fase cronica

Solo circa il 30% progredisce dalla fase latente a quella cronica, ma coloro che lo fanno presentano una patologia grave che potrebbe rivelarsi fatale:

Le anomalie cardiache possono produrre

• Aritmie

• Insufficienza cardiaca

• Tromboemboli

Questo comporterà sintomi che includono:

• Dolore toracico

• Palpitazioni

• Vertigini

• Svenimento

• Dispnea

I pazienti possono anche presentare complicazioni

• Possible massive cardiac enlargement with:
  

  • Insufficienza cardiaca congestizia cronica

  • Trombo nell'appendice atriale destra

  • Aneurisma apicale

• Megaesofago - dove l'esofago si dilata con peristalsi anomala portando a disfagia, rigurgito e rischio di polmonite da aspirazione.

• Megacolon - dilatazione del colon con peristalsi anomala che può portare a impatto fecale e successiva ostruzione intestinale o volvolo.

I pazienti con strisciati positivi dovrebbero sottoporsi a un'anamnesi completa, un esame fisico e un ECG a 12 derivazioni (con striscia di ritmo di 30 secondi).⁵ If this does not reveal anything obvious then no further investigations are necessary. They should be repeated annually. If any cardiac abnormalities are detected then 24-hour ambulatory ECG monitoring, echocardiography,⁶ and exercise testing should be organised. Similarly, for gastroenterological or neurological abnormalities - if any are detected then further investigations should be organised.

• In the acute phase it may be possible to see parasites directly:
  

  • La microscopia di preparati di sangue fresco richiede l'ispezione di almeno 100 campi. I tripomastigoti mobili possono essere osservati, ma questo è molto inaffidabile.²

  • I metodi di concentrazione possono migliorare il tasso di rilevamento. Includono la centrifugazione del siero separato, l'esame dello strato di buffy coat o di film spessi colorati con Giemsa o del sedimento dopo la lisi dei globuli rossi.

  • I metodi indiretti di moltiplicazione del parassita nel vettore o in emocoltura danno risultati solo dopo 1-6 mesi e sono utilizzati solo in centri specializzati e per la ricerca.

• La radiografia del torace può rivelare cardiomegalia.

• Nelle fasi latente e cronica, è necessaria la sierologia.

• La reazione a catena della polimerasi (PCR), il saggio immunoassorbente legato a un enzima (ELISA), l'inibizione dell'emoagglutinazione, la fissazione del complemento, l'immunofluorescenza e altri test per l'immunoglobulina G (IgG) sono disponibili.⁷

• È importante utilizzare almeno 2 test, poiché si verificano molti falsi positivi.

• Questi test avanzati potrebbero non essere facilmente disponibili in aree ad alta prevalenza di malattie.

Nella fase cronica è anche importante cercare complicazioni della malattia, ad esempio:

Modifiche ECG (con striscia di ritmo derivazione II di 30 secondi) che includono

• Blocco di branca destra

• Blocco senoatriale

• Onde Q anomale

• Emiblocco anteriore sinistro con possibile blocco AV

• Tachicardia ventricolare

• Bradicardia sinusale

• Cambiamenti primari dell'onda T

Ecocardiogramma

• Necessario per rilevare trombi, aneurisma, ipocinesia e disfunzione.

Radiografia del torace

• La radiografia del torace può rivelare cardiomegalia e segni di insufficienza ventricolare sinistra.

Studi di contrasto

• Di esofago e colon alla ricerca di ingrandimento.

Trattamento per tutti

• Il riposo a letto è consigliato nella fase acuta grave.

• Nella fase acuta, il benznidazolo per 60 giorni è il farmaco di scelta.²⁵⁸ It is not listed in the British National Formulary and expert advice should be obtained.

• Gli effetti collaterali includono eruzioni cutanee, febbre, nausea, polineurite periferica e leucopenia e possono richiedere l'interruzione del trattamento.⁵

• L'alcol concomitante può causare una reazione di tipo disulfiram.

• È efficace al 100% nei bambini di età inferiore ai 2 anni, efficace al 60-70% nei casi più anziani e acutamente infetti.

• L'altro farmaco nitroeterociclico, il nifurtimox, è stato anch'esso utilizzato, ma non è autorizzato nel Regno Unito.

Altri trattamenti dipendono dalla presentazione e possono includere

• Trattamento per l'insufficienza cardiaca di qualsiasi causa.

• La trombosi colpisce entrambi i lati del cuore con uguale frequenza. Si dovrebbe considerare la profilassi.⁹

• La meningoencefalite richiede anticonvulsivanti, sedativi e mannitolo per via endovenosa.

• Aritmie - possono essere necessari antiaritmici e/o un pacemaker. Allopurinolo e itraconazolo sono efficaci nel invertire le alterazioni dell'ECG nella fase cronica, con l'itraconazolo che risulta più efficace nella prevenzione di nuove anomalie.¹⁰

• È necessario un intervento chirurgico specialistico per megaesofago e megacolon.¹¹

• Il trapianto di cuore può essere un'opzione, ma solo per pochi.¹²

Opzioni di trattamento per casi cronici

• In passato era considerato incurabile, ma recentemente è stato consigliato il trattamento dei casi cronici con nitroeterocicli per i bambini e per coloro che sono infetti da meno di 10 anni. Si ottiene un tasso di guarigione del 50-60%. L'eradicazione del parassita dovrebbe aiutare a prevenire i problemi a lungo termine.¹³

• Altri agenti continuano a essere studiati per le malattie croniche. Altri trattamenti dipenderanno dalla natura della presentazione e sono simili a quelli discussi sopra.

La prognosi, anche se trattata, è incerta a causa dei danni causati dalla fase acuta dell'infezione. Tra il 25 e il 30% delle persone infette avrà una patologia grave e possibilmente fatale. La funzione miocardica è un indicatore importante della prognosi.¹⁴ The causes of mortality include:

• Cardiomiopatia.

• Fibrillazione ventricolare che porta a morte cardiaca improvvisa 60%.

• Insufficienza cardiaca 25-30%.

• Embolia cerebrale o polmonare 10-15%.

• La morte improvvisa è dovuta ad aritmie che spesso seguono l'esercizio fisico.

• Volvolo del megacolon.

• Miocardite o meningoencefalite, specialmente nei neonati, nei bambini e in particolare in quelli co-infettati con HIV.

Nella malattia di Chagas cronica, la compromissione della funzione ventricolare sinistra, l'insufficienza cardiaca di classe III/IV della New York Heart Association, la cardiomegalia e la tachicardia ventricolare non sostenuta sono tutti associati a un esito peggiore.¹⁵

Non esiste un vaccino efficace, ma quanto segue può aiutare nella prevenzione:

• Miglioramento delle abitazioni.

• Turisti che evitano capanne di fango/paglia.

• Le zanzariere dovrebbero avere un tetto di stoffa per prevenire la 'pioggia' di feci dei vettori.

• Spruzzatura di insetticida.

• Screening dei donatori di sangue e di organi.¹⁶